腹膜透析患者成纤维细胞生长因子23与股动脉内中膜厚度的相关性

张智民,高 峰,史昌乾,贺 晓

慢性肾衰竭的发病率在国内大大增高，已成为影响公共健康的重要问题，随着慢性肾衰竭患者透析治疗技术的发展，使患者的生命得以延长，但长期透析带来的各种并发症又成为了现代医学的难题，钙磷代谢紊乱及异位钙化成为影响维持性透析患者透析质量的重要因素。近年来研究发现，成纤维细胞生长因子23(FGF-23)在慢性肾衰竭透析并发症的发生、发展过程中起着重要作用。本研究观察了腹膜透析患者的血磷、甲状旁腺素、FGF-23等对腹膜透析患者股动脉内中膜厚度(intima-media thickness,IMT)的影响，通过股动脉超声检查观察腹膜透析患者FGF-23与股动脉病变发生率的相关性，为减少腹膜透析患者动脉粥样硬化、减轻血管狭窄程度从而寻求适宜的透析方案提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2014-09至2018-09治疗超过1年的CAPD患者82例，男44例，女38例，年龄28～74岁。原发病中慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病21例，高血压肾损害8例，慢性间质性肾炎8例，痛风性肾病7例、先天性多囊肾4例、梗阻性肾病2例。除外急性心脑血管病变、急性腹膜炎、骨折、糖尿病、动脉炎、恶性肿瘤等疾病的患者。所有患者常规口服铁剂、钙剂及活性维生素D，规律肌内注射促红素。本研究所遵循的程序符合伦理学要求，所有参试者均签署知情同意书。所有患者采用广州百特生产的双联透析系统PD-4低钙透析液(Ca2+1.25 mmol/L),每次透析腹腔内注入腹膜透析液2 L，日交换透析液3～4次。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与试剂 检验血红蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、血钙、血磷、胆固醇、三酰甘油、尿素氮、肌酐等生化指标试剂盒及全自动生化仪由深圳迈瑞生物医疗有限公司提供。全段甲状旁腺激素试剂盒由美国DLS公司提供，机器为德国Roche 公司 Cobas 6000 型免疫发光仪。FGF-23试剂盒用上海朗顿生物科技有限公司产品，采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbentassay，ELISA)测定。

1.2.2 生化检查 所有患者先进行禁食12 h，一次性采晨起空腹静脉血后送检血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血钙(Ca)、血磷(P)、胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)及甲状旁腺激素(iPTH)等生化指标进行检测，计算肾小球滤过率(eGFR)。

血清 FGF-23 检测：所有患者同时抽取清晨空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，静置2 min，将血清成分置入 EDTA 抗凝管中后置于-80 ℃冰箱冻存，采用ELISA方法测定血清FGF-23浓度时，标本在室温下复融后严格按照FGF-23试剂盒使用说明书进行操作。

1.2.3 股动脉彩超检查 使用美国EG公司生产的 LOGIQ 5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz。嘱患者取仰卧体位，受检时股外展外旋，膝关节略弯曲，充分暴露受检部位，用彩色多普勒血流显像观察双侧股动脉近段及股动脉远段的横断及纵切面的二维图象,并分别探测血管内径、内膜厚度，取血管内膜厚度最大值，每侧动脉同一部位测量2次取平均值。

1.2.4 动脉内膜增厚超声诊断及分组标准 依据《血管超声检查指南》取动脉血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离，即血管壁内膜与中膜的联合厚度作为动脉壁最大内膜厚度(intima-media thickness,IMT) 。动脉内膜增厚判断标准: IMT≥1.0 mm为动脉内膜增厚。按照所有患者 IMT 的量值分为两组，将IMT≥1.0 mm 的患者归入A组(n=37)，将IMT<1.0 mm的患者归入B组(n=45)。

2 结 果

2.1 一般资料比较 CAPD患者中股动脉IMT增厚的检出率为 45.12%，A组的IMT为(1.12±0.19)mm，明显高于B组的(0.67±0.16)mm，A、B两组IMT值差异有统计学意义(P<0.001)，两组患者年龄差异有统计学意义(P<0.05)，性别、透析龄、透析剂量等差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

指标A组(n=37)B组(n=37)P年龄(岁)58.23±14.3052.80±12.310.032性别(男/女)19/1821/240.913透析时间(月)45.45(20.16)40.32(18.80)0.517腹透液量(L/d)6.83±2.146.51±2.320.834IMT(mm)1.12±0.190.67±0.160.000

注：A组IMT≥1.0 mm，B组IMT<1.0 mm

2.2 CAPD患者组间各临床生化指标的比较 A组患者的血P、iPTH、HbA1c水平明显高于 B组，差异具有统计学意义，两组患者间Hb、ALB、TC、TG、Ca、BUN、eGFR等生化指标未发现明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)；A组的 FGF-23 水平为338.32(116.63)pg/ml，明显高于B组的169.57(74.80)pg/ml，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 CAPD患者股动脉IMT危险因素分析 以患者股动脉彩色超声检测的IMT值作为应变量，选取临床上通常对CAPD患者股动脉IMT可能有影响且组间比较有明显差异的各指标为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示CAPD患者的血磷、iPTH、FGF-23与患者股动脉IMT增厚独立相关(P<0.05，表3)。

生化指标A组(n=37)B组(n=45)PHb(g/L)89.61±10.1990.29±9.800.813ALB(g/L)37.89±4.7438.83±5.430.358HbA1c(%)8.45±1.427.02±1.300.019Ca(mmol/L)2.54±0.212.25±0.200.035P(mmol/L)2.29±0.671.75±0.520.001BUN(mmol/L)25.44±8.9224.77±8.460.885Cre(μmol/L)876.07±182.54827.36±178.090.716TC(mmol/L)4.86±1.184.62±0.910.120TG(mmol/L)1.42±0.331.54±0.280.263iPTH(pg/m)326.37(146.35)225.47(119.61)0.011eGFR(ml/min·1.73m2)7.08(2.14)7.89(2.56)0.901FGF-23(pg/ml)338.32(116.63)169.57(74.80)0.000

注：A组IMT≥1.0 mm，B组IMT<1.0 mm

表3 腹膜透析患者股动脉IMT独立危险因素

3 讨 论

大量研究表明，随着慢性肾脏病(chtonic kidney disease,CKD)进展至终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)，肾病患者中存在钙磷代谢紊乱的程度越为严重，虽然经过透析等治疗方式患者临床症状得到缓解,但血管钙化引起动脉硬化狭窄、肾性骨病等并发症的发生率仍然持续高位 ,这大大影响了ESRD患者的生存质量和生存率。ESRD患者血管钙化主要位于血管壁的内膜和中膜。动脉内中膜增厚是早期动脉粥样硬化的直接标志，而动脉粥样硬化引发的心血管事件是ESRD患者的重要并发症之一，也是主要死亡原因。本研究中用彩色多普勒超声检查82例CAPD患者的股动脉，通过股动脉超声影像学检查发现CAPD患者股动脉内中膜不同程度增厚达45.12%,证实了CAPD患者存在不同程度的股动脉狭窄。尽管血管钙化常见，但其发生机制仍未完全明确。血管钙化不仅是血中钙、磷过饱和后磷代谢紊乱、钙磷乘积增高后导致细胞和组织间钙盐的被动沉积，还应有细胞介导的主动调节过程。血管平滑肌细胞可在高血磷等许多刺激因素作用下细胞外高磷通过磷转运体进入细胞内，细胞内磷水平的升高促进部分细胞凋亡，而凋亡小体形成钙化结晶促进成骨反应，通过打破钙化激活和钙化抑制之间的平衡，促进细胞最终钙化[1]。

FGF-23主要来源于骨组织，是由骨原细胞和成骨细胞生成和分泌的一种调节骨及矿物质代谢的蛋白。与其他的FGF家族成员不同，FGF-23作为一种分泌蛋白存在血循环中，FGF-23通过抑制肾脏近曲小管上皮细胞刷状缘上的钠磷协同转运蛋白Na/Pi2a和Na/Pi2c的表达，增加尿磷排泄，减少磷的重吸收，也可抑制肾脏1α- 羟化酶活性，通过下调编码1α-羟化酶的CYP27B1 基因表达来抑制维生素D 的合成，减少肠道磷的吸收，从而降低血磷水平[2]。FGF-23还可直接作用于甲状旁腺，调节甲状旁腺激素(parathyroid hormohe,PTH) 的合成与分泌，加重继发甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidi sm,SHPT)的程度[3]。有研究显示，血清FGF-23在CKD的早期就可以检测到，血清中 FGF-23 水平的升高要早于血磷和PTH水平的升高，因此FGF-23升高可作为预测CKD患者病情进展的有效指标,有望成为早期肾损害的预测因子[4,5]。

本研究表明股动脉内中膜增厚组患者的年龄、血磷、iPTH、HbA1c% 、FGF-23水平明显高于内中膜正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明高龄CAPD患者动脉钙化程度高，高血糖加速动脉内中膜的增厚钙化。另外患者股动脉内膜及中膜增厚与CAPD患者长期高磷状态及高 PTH 水平有关。限制饮食中磷摄入量或使用磷结合剂可以降低FGF-23 水平[6]。越来越多的研究发现，高 PTH 水平与 CKD骨矿物质代谢及心血管事件的发生同样存在着相关性[7]。长期应用低钙透析液应定期监测血钙、血磷及甲状旁腺素水平，有效控制血磷、血清iPTH水平可以有效控制患者下肢动脉病变程度。高血糖患者应降低血糖水平延缓动脉钙化程度。本研究中CAPD患者IMT多元回归分析结果显示患者的血磷、血清iPTH、FGF-23是影响CAPD患者股动脉IMT增厚的独立危险因素(P<0.05)，提示 FGF-23 可作为腹膜透析患者动脉钙化发生的影响因素，FGF-23 水平对CKD 患者发生临床终点事件有重要的预测意义[8]。近年来发现显示FGF-23在透析患者中不但参与了血磷的调节，还与动脉硬化、左室肥厚等的发生发展存在一定的相关性[9]。

本研究发现CAPD患者广泛存在血管钙化，血清FGF-23浓度与IMT相关，是影响CAPD患者股动脉IMT增厚的独立危险因素。血清FGF-23水平会随着GFR下降而进行性增加，并与GFR成反比[10]。通过及时降低透析患者血清 FGF-23 水平，对于预防及控制腹透患者的动脉粥样硬化有着积极的作用。尽管在CKD 早期阶段FGF-23 升高可促进肾脏排泄磷以维持磷的平衡, 但持续性FGF-23升高必然导致靶器官损伤，与动脉粥样硬化、血管功能异常、左心室肥厚均相关[11],降低饮食磷摄入、应用拟钙剂、合理应用活性维生素D、应用FGF-23 抗体及FGFR 阻断药是降低体内FGF-23 水平可行的干预措施[12,13]。

综上所述，FGF-23 是CKD 患者钙磷代谢紊乱、血管钙化等事件的重要生物标志物，FGF-23不仅参与了CAPD患者血管钙化的发生机制，而且是CAPD患者血管钙化的重要预警指标之一，也是维持性透析患者死亡的独立危险因素。目前在动脉钙化狭窄发生中的许多作用机制还未完全阐明，需要多中心、大样本研究，将成为我们今后的研究方向。