分级诊疗制度在昆明市三级医院推广中存在的问题及改进措施

李欣，陈璟，莫秀梅

分级诊疗制度在昆明市三级医院推广中存在的问题及改进措施

李欣，陈璟，莫秀梅

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

通过对昆明市6所三级医院的医生进行问卷调查，发现分级诊疗制度在昆明市的推广过程中出现了问题和阻碍。从政府宏观调控、人才引进及人才培养、提升医疗服务质量、提升医生的医疗水平四个方面提出了相应应措施，为分级诊疗在昆明市的推广提供参考。

分级诊疗；三级医院；基层医疗；医疗服务

分级诊疗制度的实施是实现健康中国[1]、全民健康的有力手段之一，而三级医院的医生是实现健康中国的建设者和主力军，能有效评价分级诊疗制度的实施进度。自分级诊疗制度制定以来，全国各省都纷纷选取试点进行试验，云南省昆明市各大医院为响应制度号召都采取了相应措施，为分级诊疗制度的实施推进作了诸多努力，但本次调查结果显示，分级诊疗制度在昆明市的实施效果不够明显，实施环节中暴露出的问题需要采取措施来解决。

在对昆明市6所三级医院共294名医务工作者的问卷调查中，反映了昆明市分级诊疗制度实施过程中三级医院所采取的对策及三级医院医生执业环境的现状，分析其在基本情况、工作条件、学习机会、工资待遇等方面产生的影响，探讨当前昆明市分级诊疗制度的实施情况及仍然存在的问题，从而对昆明市当前的分级诊疗制度的发展提供依据，并为制订合理的激励政策、改善医院医生的执业环境、完善医院医生的管理制度提出科学合理的建议，为有序推进分级诊疗制度的落实与发展、提升分级诊疗制度运行效率作出贡献。

1 分级诊疗制度在昆明市三级医院推广中存在的问题

1.1 基层医疗服务能力弱

据调查，77.9%的访问对象认为基层医疗服务能力弱是阻碍分级诊疗在昆明市进的主要因素之一，基层医院的医疗设备及医疗技术有稍许落后，暂时无法满足患者对医疗服务的需要。本次调查的6家三级医院均积极推广三级分级诊疗制度，同时也结合地区及医院的实际情况采取了相应措施来帮助基层医院改善现状，如积极为医务人员创造良好的医疗环境，鼓励医务人员到基层医院坐诊、带教、讲课或开展远程医疗等。在此过程中取得了一些较好的成绩，但也反映出各个不同的医院在进行推广宣传的时候还存在一些问题和阻碍。由此可见，改善基层的医疗服务能力不是一蹴而就的，而是需要长期、有序的积累与发展。

1.2 病人不信任基层医院

数据显示，72.4%的调查对象认为患者不信任基层医院是阻碍分级诊疗在昆明市推进的主要障碍之一，患者不信任基层医院的医疗能力和医疗技术，认为三级医院的医生的医疗水平高于基层医院医生，而且患者没有小病、常见病、大病、重病、急重病之分的概念，只要患病就盲目地向三级医院涌去，使首诊无法在基层实现。目前在推行分级诊疗制度的过程中，整体实施已经初见成效，但也存在转诊过程中上转容易下转难的情况，同时联合体利益共享机制目前还存在不健全不畅通等不容忽视的问题。因此，建议由相关部门进一步建立健全分级诊疗转诊的相关程序和规范性操作流程，站在第三方的角度建立客观公正的评价体系，为畅通上下两级双向转诊绿色通道提供政策保障。在此过程中医疗保险起到了较好的调节杠杆作用，通过国家医疗体系中所建立起来的复合型支付方式，有效引入适合于各个医院自身发展的激励机制，最终形成对患者分诊就医来进行有效引导，以解决病人不信任基层医疗机构的问题。

1.3 医疗人才不足

认为医疗人才不足是阻碍分级诊疗在昆明市推进的主要因素的人占总调查人数的70.4%，在本次调查的人中文化程度集中在本科（60.5%），高学历不突出，而且有51.2%的调查对象认为自己“基本掌握”了理论基础及专业技能，38.8%的调查对象对自己目前的职业应对能力“比较满意”；50.0%的调查对象认为自己的职业应对能力“一般”，这些数据均是医疗人才不足的具体体现。

2 针对分级诊疗制度下医生执业环境问题的建议

2.1 政府宏观调控，明确三级医院职能

根据调查，昆明市三级医院医生执业环境存在问题的原因根源在于医疗卫生部门政策导向上还存在不精确以及各地区没有更加细分的政策指导。因此，政府相关部门还需要增加对医疗卫生事业财政支出的统筹分析，在认真考察、核实当地医疗卫生服务情况之后，根据实际医疗服务需求量、有效利用率等数据最终确定医疗资源的投入量。对医疗资源的投入量直接为三级分级诊疗制度的推广形成制度上的保障。再根据疾病需要合理配置医疗设备，避免某些环节资源的闲置和浪费，如基层医院与三级医院的区分；建立健全分级诊疗医疗服务系统配套基础设施建设的补贴政策，并积极实施；改进医疗机构搭建分级诊疗系统的规则与制度，使得医疗机构在推进分级诊疗制度建设的过程中更加积极；政府干预整顿药品市场，对药品市场中药品的价格和医药环节进行严格的监督，药价的上调下调应具备合理性，药品的疗效应对应正确的价格；政府可建立医院分级诊疗制度推进监督机构，明确三级医院职能，将分级诊疗制度实施进度作为医院等级申报评定的条件之一，使医院重视分级诊疗制度，明确自身定位，提升疑难杂症、危重疾病的诊疗技术，改进治疗方法，发挥三级医院本身所具有的优势，以提升医院的核心竞争力，与此同时积极创立创新补偿机制，施行以事定费[2]等补助政策，便于提高三级医院医生的工作积极性，为患者提供更优质的医疗服务。

2.2 人才引进及人才培养，提升医疗服务质量

现阶段分级诊疗背景下，昆明市三级医院医生普遍认为医院内部人力资源配置不足，科研时间稀缺，缺乏学习机会。针对以上问题医院需要做以下方面：①拓宽人才引进渠道，提高人才引进质量，依据医院规划及发展要求引进人才，解决人力资源不足，先进人才稀缺的现象，如建立与各医学院校以及人员招聘网站的关系、与猎头公司合作等[3]。同时，引进知名专家院士，有针对性地对本院医生进行规范化培训，提升医生的诊疗能力，使医疗服务工作高效完成。②完善医务人员管理制度，均衡配置资源，各医务人员各司其职、各尽其能，让患者体验有秩序的医疗服务。③建立完备的激励约束机制，搭建科研平台，引进科研项目，方便医生全面掌握科研信息，使医生的工作和科研有机结合。④开展多元化的学习方式，如在职学历教育、知名医院进修、知名专家讲座等，给医生提供更多学习机会，提升医生的医疗水平，让患者享受优质医疗服务。

2.3 提升医生的医疗水平，由专科向全科转变

分级诊疗制度实施后，三级医院医生面临着机遇和挑战，他们结合自身的医疗能力及发展需要，给自己制订精细化的发展规划，对临床医疗技术精益求精，理论联系实际，摒弃看书治病的不良习惯。人体的机能具有系统性、完整性和差异性，医生只掌握某一项技术是远远不够的，要增强学习钻研的意识，坚持全面发展，在专科技术精益的同时注重其他学科的学习。学习的手段有多种，如各科医生组建医疗小组进行讨论学习、向经验丰富的医生请教、查阅文献资料、专业进修、组织专题讲座等。时刻关注学科前沿，积极查阅文献，自主学习先进的医疗技术及诊疗手段，提升自身的医疗能力，增加患者对医务工作者的信任。利用“互联网+”技术，可以建立信息共享平台系统，由此，患者医疗检查等信息将得到共享，三级医院医生便能通过登录相关共享系统的方式查看患者在基层医疗机构所做的检查，节省了三级医院的医疗资源，同时也方便了患者就医。向医院申请多点执业[4]，轮流定期到基层医疗机构坐诊，自发对基层医生的诊疗能力进行培训，既能提升基层医生的诊疗水平和能力，提升自身的教学水平，还能增加患者对基层医疗机构的信任。

2.4 积极落实政策要求，做好政策引领和宣传

患者对基层医疗机构的医疗水平不够信任，盲目就医行为屡见不鲜，小病、常见病涌向大医院，造成医疗资源的闲置和浪费，医生定期到基层看门诊，可增加患者对基层的信任。医生不仅仅是简单的专科医生，更是健康工作者、宣传者，意味着三级医院医院生肩负着医保政策以及分级诊疗制度宣传，改变群众对基层医疗的看法，潜移默化地改变当前群众就医习惯。同时对群众进行宣教，倡导健康生活，消除不良生活习惯“防患于未然”。

综上所述，分级诊疗制度在昆明市的推进过程中需要政府、医疗机构、医务人员有机统一、相互配合、相互牵制、相互促进。分级诊疗制度的全面推广是一项长期而艰难的任务，短期内是显现不出效果的，要用发展的眼光来看待分级诊疗的实施、推广、覆盖。

［1］曾钊，刘娟.中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划》［J］.中学政史地（高中文综），2016（12）：9-11.

［2］郎颖，胡琦，张丽虹，等.分级诊疗背景下医联体发展的策略——以S省为例［J］.中国药物经济学，2019（5）：54-57.

［3］苏爽爽.分级诊疗制度对三级医院的影响及发展建议［J］.管理观察，2018（22）：187-189.

［4］郭晨，朱世卡，李刚.政府财政政策对分级诊疗制度建设的影响及作用机制研究［J］.中国卫生经济，2019，38（1）：13-15.

R197.1

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.19.037

2095－6835（2019）19－0091－02

李欣（1980—），男，硕士，昆明医科大学公共卫生学院预防医学培训中心主任、讲师，主要从事社会医学与卫生事业管理及学生思想政治研究。

〔编辑：王霞〕