微创撑开椎间融合器与常规切开减压融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的临床效果比较

岑明 郭勇飞（通讯作者） 罗世东 麦刚 刘振颖 罗汝萍 杨思

（梧州市中医医院 广西 梧州 543001）

腰椎间盘突出症是多发病，亦属于难治性疾病之一，目前临床上大多主张保守治疗为主，保守治疗3～6个月仍无效或明显神经受压症状者，可选择手术治疗。减压融合钉棒内固定术治疗腰椎间盘突出症效果较佳，存在创伤大、术中长时间牵拉、腰椎后部结构切除等因素，术后可能出现腰椎不稳、腰背疼痛并发症；而可撑开型椎间融合器是近年应用于临床的一种新型椎间融合器，具有创伤小、无需联合椎弓根螺钉内固定即可获得稳定性等优点，可有效恢复椎间隙高度及腰椎生理曲度，重建腰椎正常生物力学性能。2015年4月—2018年10月，我科分别微创撑开融合器内固定术与常规切开椎板减压融合内固定术治疗腰椎间盘突出症，临床疗效满意，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本病例80例均来自2015年4月—2018年10月梧州市中医院脊柱骨科的住院病人，均符合腰椎间盘突出症诊断标准[1]，均由DR、CT、MRI检查确诊。其中实验组40例，男27例，女13例；年龄34～72岁，平均年龄47.8岁；病程4.5月～21年，平均4.5年；对照组40例，男19例；女21例，年龄48～78岁，平均年龄65岁，病程3月～25年，平均5.4年；临床表现：以腰痛或一侧或双侧下肢放射性疼痛为主，多伴有相应的下肢皮肤感觉减退及膝、跟腱反射减退或消失；下肢肌力减弱。

1.2 术前检查

所有患者术前行常规检查。行腰椎正侧位、动力位DR片、腰椎CT及MRI检查。DR片示：受累节段可见不同程度椎间隙狭窄；或轻度不稳；CT及MRI检查显示：实验组L4/5椎间盘突出26例，L5/S1椎间盘突出8例，L4/5并L5/S1椎间盘突出6例。对照组L4/5椎间盘突出19例，L5/S1椎间盘突出12例，L4/5并L5/S1椎间盘突出9例。所有患者无手术禁忌等。

1.3 手术器械

可扩张微创通道系统、冷光源、C臂X光机、可撑开椎间融合器，钉棒系统及常规椎间融合器等。

1.4 手术方法

1.4.1 实验组 采取气管插管全身麻醉、俯卧位，腹部垫抬高架悬空。术中操作：C臂透视下定位准确后，以病变节段的棘突为中心作长约2.5cm的后正中旁开1cm患侧纵向切口，切开皮肤、肌筋膜后，将将扩张器从小到大逐层放入，扩开软组织，在软组织扩大后，选择合适长度的叶片安装到叶片撑开器上，然后将可扩张微创通道系统工作通道置入切口撑开，固定通道系统，使用冷光源照明。通道管放置好后，将一侧椎板部分咬除减压，用骨刀或磨钻除去上下关节突，充分暴露手术视野，切除黄韧带，扩大神经根管减压、将突出的椎间盘摘除，再切除椎间变性的椎间盘，刮净椎间隙上下终板，试模后间隙内填入适量的骨碎块，打入大小合适的可撑开腰椎后路融合器，顺时针旋转90°使椎间融合器前端撑开，提拉测试融合器牢固可靠，融合器内填入合适量的骨碎块，锤击紧密，C臂透视椎间融合器位置良好，然后拧入融合器螺帽，大量生理盐水冲洗术区，再放置硅胶引流条，逐层缝合切口。术毕绝对卧床休息5天，5天后可在腰围保护下下床活动，术后常规腰围保护3个月，常规抗炎、脱水、营养神经等对症支持治疗。

1.4.2 对照组 采取气管插管全身麻醉、俯卧位，腹部垫抬高架悬空。术中操作：C臂透视下定位准确后，以病变节段的棘突为中心作长约6～8cm的后正中纵向切口，切开皮肤、肌筋膜后，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，切开椎旁肌并拉开，显露相应病变节段棘突及椎板，在上下椎体两侧椎弓根按常规方法分别植入椎弓根螺钉，透视椎弓根螺钉位置良好，切除病变节段棘突、椎板，上下黄韧带，行椎管扩大减压，向右侧拉开硬膜囊及神经根，显露椎间盘，尖刀切开病变椎间盘，切除病变椎间盘髓核组织，进行椎间隙植骨，在病变椎间隙将融合器植骨后植入，C臂透视位置良好，探查硬膜囊及神经根无受压，大量生理盐水冲洗术区，再放置硅胶引流条，逐层缝合切口。术毕绝对卧床休息2周，2周后可在佩戴支具保护下下床活动，术后常规佩戴支具保护3个月，常规抗炎、脱水、营养神经等对症支持治疗。

1.5 疗效评定

1.5.1 根据Macnab疗效评定标准[2]进行评价 优：疼痛消失，没有运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：有时出现轻度疼痛，能参加轻便工作；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：神经受压症状没有缓解，需进一步治疗。

1.5.2 对所有患者均进行随访，所有患者采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准[3]主观症状（9分），体征（6分），日常活动受限（14分）；膀胱功能（-6分），满分29分。疗效评价等级：＜10分为差；10～15为中等；16～24分为良好；25～29分为优。JOA评价治疗改善=[（术后评价－术前评分）/（29-术前评分）]×100%。改善率评价等级；≥75%为优；50%～74%为良好；25%～49%为中；≤24%为差。并对术前、后2周、术后半年、术后1.5年的JOA评分进行分析对比。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对所统计数据进行统计学分析。

2.结果

实验组病例切口均为Ⅰ期愈合，无血管和神经损伤等并发症。两组比较无显著差异，P＞0.05。病例结果：实验组优31例，良8例，可1例，优良率：95.0%；术前比较，术后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。40例均获得随访，随访时间6～18个月，患者腰腿痛症状均有好转，一般术后4～8个月骨性融合；椎间隙高度恢复良好，未发生融合器松动、腰椎滑脱、椎间隙感染并发症；远期存在。对照组病例切口40例Ⅰ期愈合，无神经损伤；优23例，良12例，可5例，优良率：87.5%。两组JOA评分，与术前比较，术后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。对照组与实验组间比较P＜0.05，差异显著，见表1、表2。

表1 两组临床疗效比较（术后2周）

表2 两组患者手术（JOA评分）指标比较（±s）

表2 两组患者手术（JOA评分）指标比较（±s）

注：实验组数据比较，与术前比较，术后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。对照组数据对比，与术前比较，术后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。对照组与实验组间比较：P＜0.05，差异显著。

组别n术前术后2周术后半年术后1.5周实验组4014.23±2.8924.97±2.7627.10±2.2328.37±1.96对照组4015.86±7.6920.62±6.2524.55±5.9426.36±4.11

3.讨论

腰椎间盘突出症是脊柱骨科多发病，目前临床上常规腰椎间盘突出采用单纯髓核摘除术或常规减压钉棒加椎间融合器内固定术治疗；但此种治疗具有创伤较大、出血较多、易损伤硬膜和神经、腰椎失稳等并发症等缺点。可撑开型椎间融合器（ProfixCageⅡ，北京百慕航材高科技股份有限公司）是近年应用于临床的一种新型椎间融合器，具有创伤小、无需联合椎弓根螺钉内固定即可获得稳定性等优点。

通过对实验组及对照组治疗腰椎间盘突出数据对比，二者对腰椎间盘突出或者椎管狭窄等临床治疗效果都不错，对照组与实验组间比较P＞0.05，术后2周及半年、1.5年与术前比较JOA均P＜0.05。但通过对照，可撑开型椎间融合器治疗方法具有对椎板开窗技术可采用通道系统（Quadrant）单边开窗，对椎间盘突出的患者能进行彻底髓核摘除和神经根出口减压，不需广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志及植骨床，实现腰椎管减压及椎间植骨融合手术要求，对后路结构破坏少，可以减少骶脊肌失神经萎缩，维系了脊柱的稳定性，融合时间短，平均融合时间约4～8个月，同时有效维持了椎间高度，避免了由于椎间隙塌陷带来的腰椎不稳、腰椎退变及椎间孔狭窄继发性神经功能损害，减少术后易发邻近椎间盘退变的远期潜在危险等优势[4]。减压融合钉棒内固定术存在创伤较大、出血较多、易损伤硬膜和神经等不足之处[5]。对医患双方来说，可撑开型椎间融合器能达到选择性减压，又能最大限度地保留了腰椎后部结构，尤其适用于以单侧椎间盘突出为主要病变或合并腰椎不稳的腰椎间盘突出，同时通过对比，本术式存在单侧开窗大小因解剖结构而异，且开窗的操作范围较减压融合钉棒内固定术要小，术中操作视野不足，严重椎间盘突出致使椎管狭窄的病例难以开展，故临床治疗要充分把握适应症，才能保证治疗效果。

微创撑开融合器内固定术与常规切开椎板减压融合内固定术治疗腰椎间盘突出症临床疗效均不错，但微创撑开融合器植入内固定术损伤少，并发症少，能有效降低术后腰背痛和医源性椎管狭窄的发生率，对维持椎间隙高度和腰椎的生理曲度有很大的重要性，减少临近椎间盘退变，为腰椎间融合提供良好的基础。