彩超引导下臂丛神经阻滞麻醉的临床效果观察*

陈 林 李 齐* 邹代卿 刘信福 梁启恒

臂丛神经阻滞麻醉是骨科手术中常用的一种麻醉方式，是将局麻药物注入臂丛神经干周围，对其产生神经传导阻滞作用，以发挥麻醉效果[1]。既往臂丛神经阻滞主要采取传统盲探法，需通过刺激神经找寻异感进行定位，该麻醉方法对医师的操作技术要求较高，且需要患者配合完成，以免反复穿刺增加对神经、血管的损害，增加术中、术后并发症发生风险[2]。近年来，超声技术逐渐应用于神经阻滞麻醉中，医师可在超声影像下直观判断出神经与周围组织，提高穿刺准确率，减少并发症的发生，但临床上关于两种麻醉方式疗效比较的研究报道较少[3-4]。鉴于此，本研究回顾性分析行臂丛神经阻滞麻醉手术的患者分别采取传统盲探法与彩超引导下麻醉，对比两种麻醉方式的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年3月至2018年8月期间恩施市中心医院收治的74例行臂丛神经阻滞麻醉手术患者的临床资料，按照随机数表法将74例患者分为对照组和观察组，每组37例。对照组中男性19例，女性18例；年龄32～65岁，平均年龄(48.62±4.25)岁；体重45～80 kg，平均体重(62.51±3.63)kg，身高155～187 cm，平均身高(171.62±4.13)cm；采用传统盲探操作行臂丛神经阻滞麻醉。观察组中男性20例，女性17例；年龄33～65岁，平均年龄(48.58±4.27)岁；体重45～81 kg，平均体重(62.47±3.57)kg，身高155～187 cm，平均身高(171.55±4.12)cm；采用彩超引导下臂丛神经阻滞麻醉。两组一般资料相比无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级＜Ⅲ级。

(2)排除标准：①臂丛复合其他麻醉；②精神障碍及沟通障碍。

1.3 仪器设备

选用HI VISION Avius型超声介入诊疗系统(日本日立公司)。

1.4 麻醉方法

(1)对照组：臂丛神经阻滞麻醉行传统盲探操作，患者取仰卧位，手臂贴身体两侧，头偏对侧，于患者肌间沟位置进行标记，先用碘伏对标记部位及周围进行消毒，术前30 min肌内注射0.5 g阿托品与100 mg鲁米那，建立静脉通路，连接多功能监护仪，常规消毒穿刺部位，采用22 G静脉套管针于患者腋动脉搏动最上点，20°夹角缓慢进针，直至出现刺破鞘膜的突破感停止，如患者出现不适感，将套管针继续推进2～3 mm，取出套管针针芯，连接针套与输液延长管，随后注射1%利多卡因25 ml与罗哌卡因(0.33%)合剂。

(2)观察组：在彩超引导下行臂丛神经阻滞麻醉，采用HI VISION Avius型超声介入诊疗系统，探头频率为7～10 MHz，患者去枕平卧，上肢贴于身体两侧，扫描范围为患者喉部侧面、颈内静脉、颈动脉、胸锁乳突肌外侧缘等，观察臂丛神经各分支分布情况，在彩超扫描下寻找最佳穿刺部位进行穿刺，注射利多卡因与罗哌卡因合剂，直至彩超显示神经组织被药物完全浸润，见图1。

图1 超声引导臂丛神经阻滞麻醉

1.5 评价指标

(1)比较两组麻醉指标：包括麻醉药物剂量、麻醉阻滞起效时间、镇痛维持时间以及麻醉完成时间。

(2)比较两组麻醉效果：参考麻醉效果评定规范与规程，根据麻醉效果分级进行评定[5]。①Ⅰ级为满意，患者无不适及疼痛感受，生命体征平稳；②Ⅱ级为基本满意，轻微不适感受及疼痛，辅助其他麻醉药物后效果良好，生命体征基本平稳；③Ⅲ级为神经阻滞效果欠佳，患者主诉有疼痛，但不影响手术进行；④Ⅳ级为神经阻滞失败，疼痛明显，需采取其他麻醉方法。

(3)比较两组不良反应发生率：包括气胸、血肿及霍纳式(Honer)综合征。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以(%)表示，组间比较采用x2检验；计量资料符合正态分布，以均值±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组臂丛神经阻滞麻醉指标比较

观察组麻醉药物剂量少于对照组，麻醉阻滞起效时间较短于对照组，但镇痛维持时间和麻醉完成时间较长，两组比较差异均有统计学意义(t=16.007，t=4.410，t=3.025，t=7.975；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组麻醉效果比较

依据麻醉效果评价标准，观察组臂丛神经阻滞麻醉手术患者Ⅰ～Ⅳ级麻醉效果均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(Z=4.379，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组不良反应情况比较

观察组出现气胸、血肿和Honer综合征分别为0例、1例和0例，不良反应总发生率为2.70%，低于对照组不良反应总发生率(8.11%)，但差异无统计学意义(x2=0.264，P＞0.05)，见表3。

表1 两组臂丛神经阻滞麻醉手术患者麻醉指标比较()

表1 两组臂丛神经阻滞麻醉手术患者麻醉指标比较()

表2 两组臂丛神经阻滞麻醉手术患者麻醉效果比较[例(%)]

表3 两组臂丛神经阻滞麻醉手术患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

现阶段，骨科手术麻醉为提高臂丛神经阻滞麻醉的成功率，常采取多点(尺、桡、肌皮、正中神经)腋路臂丛神经阻滞麻醉方式，但这种麻醉方式存在一定的缺陷，主要为该4支臂丛神经处于不同部位，确认其位置与深度的难度较大，需花费较长的时间寻找与阻滞[5]。传统臂丛神经麻醉盲探法仅凭麻醉师的实践经验进行操作，无法在直视条件下查找、确定臂丛神经穿刺位置，其穿刺成功率与麻醉师的操作技术具有密切联系[7]。因此，如何探寻一种更为有效的臂丛神经阻滞麻醉方式已成为麻醉师关注的重点。

有关研究报道称，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉具有良好的麻醉效果，可保障手术顺利进行，减少并发症发生[8]。本研究结果显示，相比对照组，观察组麻醉药物剂量、麻醉阻滞起效时间以及不良反应发生率均较低，镇痛维持时间、麻醉完成时间及麻醉效果较优，提示彩超引导下臂丛阻滞麻醉与传统盲探法相比，可减少麻醉剂用量，具有起效快、麻醉效果好、不良反应较少、安全性更高等优点，与上述研究结论一致。

可视化技术是现代医学发展的重要方向，其中超声引导下神经阻滞麻醉是近年来麻醉学迅速发展的一种可视化技术，该技术对意识欠清晰、小儿、定位困难以及解剖结构畸形的患者具有重要应用价值[9-11]。彩超引导下臂丛神经麻醉阻滞具有诸多优点：①麻醉医师可在可视条件下，直接观察到神经及其周围结构的解剖关系、穿刺针在臂丛神经中的穿刺程度，可顺利将局麻药物注射到神经束周围，动态观察到麻醉药物在神经中的扩散情况，使其弥散均匀，提高神经束完全阻滞率，避免盲探操作的偶然性，极大提高穿刺操作的准确性，减少并发症发生；②入路方式多样化，可从锁骨上入路，或肌间沟、腋路、尺、桡、正中神经等入路，而传统盲探法入路方式比较单一，锁骨上入路易增加气胸等并发症发生；③可在超声引导下观察麻醉阻滞效果，如阻滞效果欠佳，可对目标神经补充注射局部麻醉药物，提高神经阻滞效果，增加患者满意度；④术中少量麻醉镇静药物即可达到良好的镇静效果，麻醉镇痛药物量减少，可减少不良反应发生，麻醉安全性更高[11-12]。

彩超引导下臂丛神经阻滞麻醉的麻醉与传统盲探法相比效果更好，其麻醉阻滞成功率较高，起效更快，麻醉维持时间长，不良反应较少，具有临床应用价值。