电梯轿顶发生挤压事故原因浅析

2019-11-25唐晓广喻颖

中国设备工程 2019年21期

关键词：轿厢学徒电梯

唐晓广，喻颖

（湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南湘潭 411204）

1 事故概况

2019年6月，某小区1栋1单元发生一起电梯相关事故，该事故导致1名电梯维保人员被挤压，事故电梯3楼层门损坏。事故发生后，我市成立了以市场监督管理局牵头组成的“6.12”事故调查组，对该起事故进行了调查分析。

2 事故电梯情况

使用单位：X物业公司

设备名称：曳引驱动乘客电梯

设备地点：某小区三期后湾1栋1单元右梯

设备型号：MCA-825-CO150

额定载重量：825kg

额定速度：2.50m/s

层站数：31层/31站/31门（含-1楼）

控制方式：并联

制造单位：日立电梯（中国）有限公司

维保单位：S电梯公司

维保人员：颜某（持证项目代号：T1+T2，在有效期内），学徒C（无证，系颜某所带的维保学徒）

3 事故简要经过

某小区三期后湾1栋1单元右梯发生一起挤压事故，一名持证电梯维保人员颜某带领其学徒C在对该电梯进行维保作业过程中，突然，在-1楼准备进入底坑的颜某听到学徒C在轿顶发出喊叫声，爬楼上去查看，到4楼打开层门后，看到学徒C斜卡在轿厢和4楼层门地坎下护脚板之间。

4 现场勘查及调查情况

4.1 使用管理情况调查

该小区一二三期共有电梯91台，由X物业公司负责使用管理、S电梯公司进行维护保养工作。其中，事故电梯为三期后湾1栋1单元右梯，于2018-10-08进行了定期检验，检验结论为“合格”。据现场观察以及使用人员和维保人员的反映，该电梯日常使用状况正常，近期无投诉、无故障报修记录。此次发生事故的维保作业也不是对这一台电梯进行维修。

X物业公司为电梯配备了1名持证电梯安全管理人员胡某。经调查，物业单位建立了电梯相关安全管理制度，但并未按照TSG08-2017《特种设备使用管理规则》2.3.2条的要求设置安全管理机构。

胡某在对电梯维保工作在监督管理方面做了诸如日常巡查、“维保人员做完维保后进行沟通交流”、查验维保公司资质、查验了维保人员颜某的人员资质等工作，但对经常来进行维保、检修作业的学徒C是否持证却并未查验。

事故当天，胡某轮休，但物业公司并没有委派符合要求的人员代替胡某来履行电梯安全管理人员在维保质量监督和安全监护等方面的职责。

4.2 维保情况调查

S电梯公司与X物业公司签订了电梯维护保养合同。2019年1月开始，该小区三期32台电梯由S电梯公司维保人员颜某接手负责维保工作。因维保的电梯多，人手不够，颜某带了一个学徒C（已跟着颜某学习维保工作3个月左右），目前尚无《特种设备作业人员证》，学徒C未持证的这个情况，S电梯公司负责人谭某虽然知道，但因为持证人员紧张，对此也是默许的，只是告诉颜某“不要安排学徒C单独作业”。

颜某入职后，与S电梯公司签订了劳动合同，购买了保险，也进行了相关的安全培训，签订了安全协议。但因为学徒C尚未持证的原因，与S电梯公司并未签订劳动合同，也未直接发生薪酬关系，未购买保险，未接受过维保公司的相关安全知识培训。

S电梯公司为维保人员配备了安全帽、工具箱，由维保人员自由领用（并未硬性要求或特别强调），但是，维保人员嫌戴帽子热，一般都不领用。

4.3 现场勘查

经现场技术勘察，情况如下：

（1）电梯3楼层门已被（消防部门）破拆，上有大量血迹。

（2）学徒C被卡在电梯轿厢轿门上部与4楼层门地坎护脚板之间，事故发生时，学徒C未佩戴安全帽、未穿维保工作服。

（3）轿厢顶2个滚动导靴已经被拆除（维保公司救援时所拆，见图1），电梯轿门门机控制装置外壳变形，4楼层门门头护板脱落。

图1 轿厢顶滚动导靴已经被拆除

（4）轿厢顶检修装置上，紧急停止开关处在“正常”位置，轿厢顶检修开关处在“检修”位置；（见图2）

图2 轿厢顶的紧急停止开关、检修开关位置

（5）经制动能力验证试验，确认事故电梯制动能力满足要求。

5 技术分析

5.1 事故过程分析

对现场技术勘查、使用管理情况调查、调查笔录等情况进行综合技术分析，事故在这样发生的。

该小区项目电梯维保负责人员颜某接到电话称，三期2栋1单元电梯坏了，需要维修，但颜某在外地，于是，请维保公司负责人谭某去看一下，谭某叫上学徒C到达三期2栋1单元故障电梯，初步怀疑是门机板的问题，但当时并未处理好。维保人员颜某从外地回来后，带学徒学徒C继续对这台电梯进行维修，通过调换门机板，排除了门机板的问题。

颜某和学徒C继续在三期2栋1单元检修电梯，查找故障原因。颜某发现三期2栋1单元电梯轿厢内通讯板有故障，与1栋1单元一台电梯调换以后，电梯能走慢车，但走快车时出现超载故障。维保人员颜某带学徒学徒C准备将2栋1单元电梯称重感应器与1栋1单元右梯称重感应器对调试，以检查其是否有问题。

将2栋1单元电梯称重感应器拆下来后，颜某和学徒C从地下室走到1栋1单元准备更换。颜某让学徒C去检修开动电梯，自己在-1楼等待轿厢到合适位置后进入底坑进行更换作业。

从1栋1单元右梯轿厢内监控视频的记录上得知，学徒C从-1楼（电梯轿厢内没有-1按钮，将-1楼定义为1楼，往上以此类推）进入轿厢到达3楼。学徒C按下2楼选层按钮，出轿厢。电梯在2楼平层开门，此时，学徒C从3楼用三角钥匙打开层门进入轿顶并关闭3楼层门。电梯出现了一次自动开关门动作，随后出现上行箭头标志，上行标志消失，电梯停止运行。

5.2 事故原因分析

从电梯相关工作原理、事故现场技术勘察、相关人员调查询问等情况进行技术分析，可以得出以下基本判断：（1）事故发生时，电梯处于正常运行状态（因为有一次自动开关门动作）；（2）电梯上行，4楼或4楼以上楼层有人呼梯。

因技术分析组看到的并非事故的第一现场，但是，通过对事故调查所得相关信息，结合电梯基本工作原理，进行综合技术分析，事故发生原因存在以下两种可能性：

（1）情况一。学徒C上轿顶时，并未按照上轿顶的规范的操作要求，即先验证紧急停止开关、检修开关、层门安装装置的有效性，然后，在进入轿顶前打下紧急停止开关，将检修开关旋转到检修状态，并快速进入轿顶。而是在紧急停止开关和检修开关都处于正常状态的时候进入轿顶，当层门关闭后，安全回路接通，电梯是处于正常运行状态的，在进行一次自动开关门动作后，电梯响应楼上的呼梯信号，正常启动，学徒C未作防备，站立不稳摔倒（或者衣服被4楼地坎护脚板等挂住绊倒），被挤压在轿厢顶侧面与4楼层门地坎护脚板之间。

（2）情况二。学徒C上轿顶时，按下了紧急停止开关，但没有将检修按钮置于“检修”位置。待将层门关闭后，学徒C想要将电梯检修上行，配合颜某进入底坑。若按照正常的操作，应该是先打检修，后恢复紧急停止开关，再按检修上行。但学徒C很可能搞错了顺序，先恢复了紧急停止开关，而后再旋转检修开关。在这一时间差内，电梯是处于正常运行状态的，在进行一次自动开关门动作后，响应楼上的呼梯信号，开始启动，学徒C站立不稳摔倒（或者衣服被4楼地坎护脚板等挂住绊倒），导致了事故的发生。

不管是以上哪种情况，检修开关可能是事故发生后有人打的，也可能是电梯已经响应呼梯信号，启动并进入正常速度走梯时，学徒C已经摸到了检修开关，在摔倒（或绊倒）的过程中打上的，但是，由于电梯停止之前需要运行一段距离才能完全停下来，在此过程中，学徒C被挤压在轿厢顶侧与4楼层门地坎之间。

6 事故原因

6.1 直接原因

由于学徒C无《特种设备作业人员证》（应持证项目代号：T1、T2），公司也未对他进行过相应的安全知识培训，不具备相应安全知识和操作技能，在进入轿厢顶进行检修操作时，出现错误的操作（未按下紧急停止开关，未打检修，或者紧急停止开关和检修开关操作顺序错误），是导致此起事故的直接原因。

6.2 间接原因

（1）工作安排不合理。学徒C作为未持证的电梯维保学徒，公司负责人也交待过“不要安排学徒C单独作业”。在这次电梯检修作业中，用三角钥匙打开层门、上轿顶、开检修，应该要由具备相应安全知识、受过专门训练、有独立作业能力的人员来操作（上轿顶的正确操作流程一直以来都的电梯安装维修人员资格考试的重点之一，在电梯《安装维护保养说明书》及相关安全技术规范中也明确规定，三角钥匙只能由经过专门培训的授权人员保管和使用，显然，学徒C并不是符合要求的人员）。因此，安排学徒C进行这样的操作并不合适，工作安排不合理也是导致此次事故的原因之一。

（2）未佩戴安全帽。头部伤是学徒C的致命伤，如果当时学徒C按照要求佩戴了安全帽，在电梯响应呼梯信号突然启动的时候，即便摔倒，由于安全帽的保护作用，头部可能不至于卡到轿厢顶侧与4楼层门地坎之间，伤情可能会减轻。

（3）维保公司安全管理松懈。S电梯公司安全管理松懈主要表现在对未持证人员学徒C实际参与电梯维保工作的默许；对相关人员安全培训与管理不到位；劳保用品穿戴和领用不符合要求，等等。

（4）物业公司电梯安全管理工作不到位。X物业公司在该小区有91台电梯，但并未按照TSG08-2017《特种设备使用管理规则》2.3.2的要求设置安全管理机构。虽然配备了1名持A4证的电梯安全管理人员，但相对电梯数量而言。1名电梯安全管理员并不能满足实际电梯安全管理工作的需要，在其轮休的时候，电梯安全管理工作实际处于无人（专业人员）管理的状况。

（5）在电梯安全管理人员履职的过程中，也存在未查验维保人员证件、对维保过程进行监督和安全监护不到位等过失。