一方出事故 多方受教育

文/申玉琪

2016年1月，习近平总书记在重庆调研时强调指出，“安全稳定工作连着千家万户，宁可百日紧，不可一日松。面对公共安全事故，不能止于追责，还必须梳理背后的共性问题，做到一方出事故、多方受教育，一地有隐患、全国受警示。”

但是，如何才能真正做到“一方出事故，多方受教育”呢？笔者曾对国内近几年（2015年至今）事故调查报告进行收集整理，整理过程中发现这些事故调查报告存在一些共同的特性。

一是如何找到事故调查报告仍然是一个难点。一些地方政府的应急管理部门或者安全监督管理部门，对本地的事故调查报告根本就不公开，或是公开不久后就“下架”了，再也找不到了，网站的搜索功能也偶有失灵，难以具体查找。其他非官方渠道对一些事故调查报告进行了公开，但是真伪难辨，让人难以放心下载使用。

二是事故原因的技术调查与分析日趋成熟。比如，2015年《天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告》中，对最初起火部位、最初着火物质、起火原因、爆炸过程的分析，充分结合了物证、人证、文件资料、照片视频等证据信息，应用了危险化学品特性分析、爆炸事故后果模拟等技术手段，最终认定了事故的直接原因。

三是事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议，通常在事故调查报告中占较大篇幅。

四是相比之下，事故防范和整改措施通常只占事故调查报告的极少部分，而且在内容上出现重复、不具备实操性等问题。

综上，要想真正做到“一方出事故，多方受教育”，笔者建议在以下几个方面予以加强：

首先，事故调查报告的公布、公开，能否在全国范围内，形成一个公共的、开放的平台，以解决“找不到”“找到了不敢用”的问题。没有真实可靠的事故调查报告，“多方受教育”就无从谈起。平台还可以增加高级搜索功能，按照事故分级、事故类型、行业、时间、问责人员岗位等关键词进行检索，为全国的安全生产工作者提供一个良好的事故基础数据库。

其次，事故原因的技术调查分析可以进一步加强，借鉴其他国家的一些先进经验，增加事故调查的技术力量——引进各领域专家和专业机构。按照中国目前的国情来讲，一步到位地建立独立的技术调查机构，实现技术调查、司法调查双渠道独立调查，难以实现、也没有必要。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的事故调查机制，司法介入恰恰是保证技术调查准确性、权威性的重要支撑。

再次，事故的问责处理结果受到人民群众和企事业单位的重点关注，对安全生产事业是一件好事，从企业角度讲，企业的法定代表人和实际控制人对事故的问责处理结果有着高度的“同理心”，对推动其所负责企业的安全生产工作有着极强的警示作用。

最后，进一步加强事故防范和整改措施的针对性和可操作性，让“受教育”的企事业单位，不是“有心无力”，而是能做到“有的放矢”。事故防范和整改措施必须要与事故原因分析充分结合，通过挖掘深层次的管理原因和技术原因，不仅仅能推动企事业单位内部的安全管理体系改进，还能够推动各行业安全生产技术标准的提升、政府监督管理机制的完善。这才是解决“一方出事故、多方受教育”，让“事故调查不止步于问责处理”的关键所在。