术中超声引导下导丝定位在触诊阴性乳腺病灶切除活检中的应用

马海广 陈美华 王昭君

[摘要] 目的 探討术中超声引导下导丝定位在不可触及乳腺病灶切除活检中与术前超声体表定位相比是否具有优势。 方法 选取2015年7月～2018年1月温州市中心医院肿瘤外科收治的158例超声提示乳腺结节而临床触诊阴性的单病灶患者，按1：1随机分为体表定位组（79例）和导丝定位组（79例），两组均行手术切除活检，分别收集两组病例的一般临床资料、手术时间、切除组织体积、是否一次完整切除及术后病理结果，分别于术后 6个月和1年B超随访1次，记录是否复发。 结果 两组患者在年龄、BMI、病灶长径、BI-RADS分类、病灶位置的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者在手术时间（P<0.001）、切除组织量（P<0.001）差异具有统计学意义，在病灶单次切除率、病理结果及术后6个月及1年的复发率方面差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 术中超声引导下穿刺导丝定位在不可触及乳腺病灶活检中较术前体表定位能节省手术时间，减少正常乳腺组织损伤，且操作简便，值得临床推广应用。

[关键词] 乳腺;超声引导;导丝定位;活检

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0078-05

[Abstract] Objective To investigate whether intraoperative ultrasound-guided guidewire positioning is superior to preoperative ultrasound surface localization in the biopsy of nonpalpable breast lesion resection. Methods A total of 158 patients with single-focal lesions and nonpalpable ultrasound-indicating breast nodules who were admitted to the Department of Oncological Surgery in Wenzhou Central Hospital from July 2015 to January 2018 were selected. According to 1：1 randomization， the patients were assigned to the body surface localization group（79 cases） and guidewire positioning group（79 cases）. Surgical resection biopsy was performed in both groups. The general clinical data， surgery time， volume of resected tissues， whether a complete resection was performed and postoperative pathological results were collected for both groups. B-ultrasound was used in the follow-up visit 6 months and 1 year after the surgery to record any recurrence. Results There were no statistically significant differences in age， BMI， lesion length， BI-RADS classification， and lesion location between the two groups（P>0.05）. The differences between the two groups in the surgery time（P<0.001） and the amount of resected tissues（P<0.001） were statistically significant. There were no statistically significant differences in the single resection rate， pathological results and recurrence rate at 6 months and 1 year after surgery（P>0.05）. Conclusion Compared with the preoperative body surface localization， intraoperative ultrasound-guided puncture guidewire positioning in the nonpalpable breast lesion biopsy can save surgery time and reduce normal breast tissue damage， and it is easy to operate， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Breast; Ultrasound guidance; Guidewire positioning; Biopsy

本研究中的病例以BI-RADS 4类病灶为主，根据BI-RADS分类规则[7]，3类的恶性可能性在2%以下，4类分为4a、4b、4c，其恶性程度分别为2%～10%、10%～50%、50%～95%，而本研究中，经最终病理证实，BI-RADS 3类均为良性;BI-RADS 4a类中恶性占2.54%;BI-RADS 4b类中恶性占56.52%;BI-RADS 4c类中恶性占100.0%，这与BI-RADS系统稍有偏差，正如Elverici等[6]研究所示，BI-RADS系统对临床不可触及病灶BI-RADS 4类病灶特别是小病灶的评估是不充分的，有低估的可能。

对于临床不可触及病灶的定位活检，影像学引导下导丝定位标记活检术有X线、超声和MRI等几种引导方式。导丝定位是一种简便易行、经济实惠、准确安全的定位方法，早在1965年便有报道[8]，作者利用荧光镜引导，通过针导将导丝置入乳腺病灶。X线引导下定位主要应用于乳腺钙化灶的活检[9]，该方法对临床触诊阴性且B超检查阴性的乳腺微小钙化灶具有较高的诊断率，对于仅表现为钙化灶的病灶具有较高的诊断价值，但对于致密型乳腺钙化的检出率较低，且易受活检影像学设备和手术器械的限制，难以广泛开展。MRI引导定位乳腺活组织检查具有较高的成功率[10-13]，配合真空辅助活组织检查技术，已经能够在MRI引导下对直径<1.0 cm的乳腺病灶行穿刺活组织检查并取得病理学诊断，其准确率可媲美外科手术活组织检查[14，15]，但在国内，该技术的开展还处在试验阶段，缺乏标准化的操作规程，定位受磁环境和检查方式的限制及设备的高成本是限制其应用的主要原因[16]。

超声引导下导丝定位主要有术前定位和术中定位两种。术前定位已成为开展最广泛的乳腺病灶定位方法之一，是一种简单、准确、安全及实用的术前定位方法[17]，然而，术前超声定位需提前1 d或手术当天于超声引导下置入定位导丝[18]，给患者造成一定的不便，且存在着一些并发症，如迷走神经反射、血肿形成、导丝移位、脱落，偶尔可能出现气胸等[19]。此外，如果定位体位与手术体位不同，肿块位置可能会发生变化，可能会导致切口位置不准确、切口扩大，切除的正常乳腺组织量过多，增加对患者的创伤，采用术中超声引导下导丝定位可一定程度上克服以上缺点，其优点如下：定位和手术是由同一医师完成，避免不同科室及不同医生间沟通衔接的问题;定位和手术是在同一时间完成，患者的耐受性较好，避免术前等待时间过长，可能出现导丝移位、脱落等问题，也减少血肿发生，降低感染机会;定位的准确性高，手术切口位置选择会更加准确，减少正常乳腺组织的切除量，改善术后的美容效果，并缩短手术时间[20]。

目前有报道术前超声体表标记定位操作简便、无创且准确性较高，与其他术前定位方法相比具有相似的成功率[3]。对于术前超声引导体表定位与术中超声引导导丝定位比较，目前相关文献报道较少，本研究采用随机对照方法，从手术时间、切除组织的体积、病灶单次完整切除率、半年及1年的复发率等方面比较体表定位与导丝定位的结果。本研究提示，在病灶切除手术时间方面，导丝定位组有一定的优势，可以明显缩短手术时间，这可能得益于导丝定位后，目标病灶明确，手术时沿定位针可快速找到病灶并切除，而体表定位由于病灶不可触及，且存在病灶与定位点移位可能，增加切除的时间。两组病例在病灶大小相似的情况下，切除的组织量却存在明显差异，从表3中可以看出，导丝定位组的平均切除组织量要小于体表定位组，且差异具有统计学意义，笔者认为，造成两组切除组织量差异的主要原因是导丝定位病灶后，沿着导丝可精确找到病灶并精准切除，有效保留周围正常乳腺组织，而单纯体表定位者，术中并不能确定病灶距体表的垂直距离，且受体位改变等影响，造成病灶与体表标记相对位置偏移，为完整切除病灶，可能会切除较多周围正常腺体组织，这与张殿龙等[20]的研究相符。本研究中，病灶的单次切除成功率两组相似，与Carlino G等[3]学者的研究结论类似，表明术前超声体表标记定位与术中导丝定位均具有较好的准确性，然而，从数据上看，导丝定位组的成功率（94.94%）略高于体表定位组（87.34%），但两组差异未达到统计学差异，考虑可能与病例数较少有关，需大样本随机对照研究进一步明确。

国内学者王俊等[18]对58例临床不能触及的乳腺病灶通过术前超声引导定位后行手术切除，术后超声随访6～12个月均未见复发[18]。张殿龙等[20]通过回顾性收集92 例临床不能触及的乳腺病灶患者共计133个病灶，进行术中超声引导导丝定位后行手术切除病灶，所有患者于术后半年进行超声检查均未发现原病灶残留。本研究中，所有病例分别于术后半年和1年分别进行超声随访，结果显示两组的复发率均较低。从表3中可以看出，導丝定位组的复发率略低于体表定位组，但两组的差异无统计学意义，可能与病例数较少有关，需进一步扩大样本研究，明确术中超声引导导丝定位在局部复发率方面是否优于术前超声体表定位。

本研究也存在着一些不足，首先，本研究仅选择临床不能触及且超声可见的单个病灶的病例，且病灶均较小，对于多个病灶的病例或超声不能显示的病例应采用何种定位方式更佳尚不明确，有待进一步研究;其次，术后仅进行超声随访，未行其他检查，不能排除超声不可见的复发;第三，本研究病例数较少，可能导致部分两组结果差异无统计学意义，需进一步扩大样本量。

综上所述，对于临床触诊阴性的乳腺病灶的手术切除活检，术中超声引导导丝定位较术前超声体表定位在节省手术时间和减少正常乳腺组织损伤方面具有一定的优势，术中超声引导下导丝定位是一种操作简单、准确性和安全性较高的定位技术，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-04-15）