早期“三管法”治疗重症急性胆源性胰腺炎的疗效探讨

方剑锋 陈志良 鲁葆春

[摘要] 目的 探讨早期内镜下胆道支架、胰管支架、空肠营养管置入在治疗重症急性胆源性胰腺炎中的临床应用价值。 方法 选择2010年1月～2018年1月绍兴市人民医院肝胆胰外科收治的重症急性胆源性胰腺炎患者，分为非手术组和内镜组（各35例），分别比较两组患者治疗后腹痛缓解时间、白细胞、胆红素、血淀粉酶、CRP、胰周积液好转时间、住院时间、并发症发生率等临床指标。 结果 与非手术组相比，内镜组患者治疗后临床症状明显缓解，腹痛缓解时间明显缩短（P<0.05），实验室各项指标（白细胞、ALT、胆红素、血淀粉酶、CRP）变化明显（P<0.05），胰周积液好转时间、住院时间明显缩短，并发症发生率明显下降（P<0.05）。 结论 内镜下胆道支架、胰管支架置入能早期解除胆道、胰管梗阻，有效缓解患者临床症状，使患者各临床指标迅速好转;空肠营养管的置入能及时提供营养支持治疗，避免加重胰腺负担，从而降低住院时间，减少并发症的发生。

[关键词] 胰腺炎;胆源性;ERCP;ERBD;ERPD;营养管

[中图分类号] R657.51          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0045-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early endoscopic biliary stent， pancreatic duct stent and jejunal nutrition tube in the treatment of severe acute biliary pancreatitis. Methods Patients with severe acute biliary pancreatitis admitted in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Shaoxing People's Hospital from January 2010 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and non-surgical group， with 35 cases in each group. Abdominal pain relief time， white blood cells， bilirubin， blood amylase， CRP， peripancreatic effusion improvement time， hospitalization time， complication rate and other clinical indicators between two groups were analyzed and compared. Results Compared with those of the control group， the clinical symptoms of the patients in non-surgical group were significantly relieved， and the time to relieve abdominal pain in non-surgical group was significantly shortened（P<0.05）. Compared with those of the control group， the changes of laboratory indicators（leukocyte， ALT， bilirubin， blood amylase， CRP） in non-surgical group were obvious（P<0.05）， the peri-perfusion time and hospitalization time of pancreatic effusion were significantly shortened， and the incidence of complications was significantly decreased（P<0.05）. Conclusion Endoscopic biliary stent and pancreatic duct stent can relieve biliary tract and pancreatic duct obstruction at an early stage， effectively alleviate the clinical symptoms of patients， and make the clinical indicators of patients improve rapidly. The placement of jejunal nutrition tube can provide nutritional support treatment in time to avoid aggravation of pancreas burden， thereby reducing hospital stay and reducing complications.

[Key words] Pancreatitis; Biliary; ERCP; ERBD; ERPD; Nutrition tube

急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）是指由胆道结石、蛔虫、乳头狭窄、Oddi括约肌功能不全等胆道疾病引起的急性胰腺炎，在我国约占急性胰腺炎的60%以上。而重症急性胆源性胰腺炎（Severe acute biliary pancreatitis，SABP）患者因合并胆道梗阻及感染，其发病急、进展快、病情危重、并发症多、病死率高达25%[1]。以内镜下逆行性胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）为基础的一系列内镜治疗，包括内窥镜括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）、乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、取石、内镜下逆行胆道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、内镜下逆行胰管支架引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）、营养管置入等，不仅能很好地解决胆道、胰管的梗阻、引流问题，还能取出胆管结石、置入营养管早期肠内营养，且创伤小、痛苦少、并发症少，尤其对于老年患者，具有极其重要的意义。本文通过对比非手术治疗和早期内镜下三管置入治疗疗效以评价三管法内镜治疗是否对重症急性胆源性胰腺炎患者有益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择绍兴市人民医院2010年1月～2018年1月收治确诊为重症急性胆源性胰腺炎患者，符合纳入标准患者70例，采用随机单盲法分为内镜组（35例）及非手术组（35例），两组患者性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分无统计学差异。见表1。

1.2纳入和排除标准 

纳入标准：（1）症状存在急性发作的腹痛;（2）发病时间距离就诊时间<72 h;（3）血清淀粉酶达正常上限值3倍以上;（4）CT诊断为急性胰腺炎伴胰周多个积液区伴或不伴胰腺坏死，Balthazar CT评分大于3分;（5）B超或CT发现胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩张;（6）血清肝功能异常;（7）就诊时APACHE-Ⅱ评分大于8分。排除标准：（1）检查证实非胆源性胰腺炎（如乙醇、高脂血症或外伤引起胰腺炎）;（2）有ERCP手术禁忌（如合并呼吸衰竭、重度凝血功能不全、血友病、消化道梗阻内镜难以进入等）;（3）碘造影剂过敏。

1.3 方法

两组患者入院后均先予综合内科治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染、解痉、护肝、护胃、纠正水电解质紊乱、抑制胰腺分泌及营养支持治疗。并予玄明粉腹部外敷。内镜组在入院24 h内行ERCP+EST+ERBD+ERPD+营养管置入，如胆管结石<1.2 cm，术中同时予EPBD+取石;如结石过大，取石困难，为避免操作时间过长，加重患者病情，不予取石，予仅行支架置入，3个月后再次取石。术后常规禁食，抗炎解痉抑酶护胃对症治疗，并早期能全力管饲提供肠内营养。非手术组仅予抗炎解痉抑酶护胃对症治疗，补足液体量，TPN肠外营养。

1.4 观察指标

1.4.1 一般指标  （1）腹痛缓解时间。入院时均对患者的疼痛程度进行评分，采用数字分级法（numerical rating scale，NRS）[2]进行评定（将疼痛程度分为 0～10 分。0分：无痛，1～3分：为轻度疼痛，即虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰;4～6分：为中度疼痛，疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰;7～10分：为重度疼痛，疼痛剧烈，可伴植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，须服用止痛剂），此后每天进行疼痛评分，疼痛评分<2分后定义为缓解;（2）胰周积液好转时间。通过每5～7天复查腹部CT对胰周积液的数量及严重程度进行评估，胰周积液基本消失或范围明显缩小定义为好转;（3）住院时间。指本次住院的总时间;（4）并发症发生率。

1.4.2 实验室指标  术前及术后1周白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、CRP指标等。

1.5统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验;计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜治疗情况

内镜组35例中20例在入院12 h内行ERCP治疗，15例24 h内行ERCP治疗。所有病人均造影成功，其中5例有导丝进胰管操作，3例使用胰管导丝占据法插管成功。术中造影发现2例无明显结石，35例均予行EST+ERBD+ERPD+营养管置入（图1）。其中15例因情况尚可，结石<1.2 cm，导丝插管顺利，予一次性取石，5例无明显结石患者予EST后，取石球囊行胆道清理。余下15例因结石巨大或取石风险大，先予支架置入，拟3个月后再次取石。

2.2 临床指标恢复情况

内镜组患者腹痛缓解时间、胰周积液（图2～4）好转时间、住院时间、并发症发生率较非手术组短和低，比较有统计学差异（P<0.05）。治疗过程中内镜组7例出现胰腺假性囊肿，6周后予行经皮穿刺引流后好转。出现急性肾功能不全1例。非手术组出现胰腺假性囊肿10例，急性肾功能不全4例，胰腺脓肿伴多脏器功能不全3例，其中死亡1例。见表2。

2.3 实验室指标恢复情况

经治疗之后，非手术组和内镜组患者术后1周的白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、CRP指标均明显下降，与治疗前相比，有统计学意义（P<0.05）。且内镜组下降更明显（图5），其治疗后数值与非手術组比较，有统计学意义（P<0.05），而术前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎最主要的病因之一，主要是由结石嵌顿于胰胆管壶腹部时造成的黏膜损伤引起十二指肠乳头水肿和壶腹部梗阻，导致高压胆汁逆流至胰管、胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化所致[3]。Otani及Kamisawa的研究证明，胆汁反流和胰管内压力增高共同促进了急性胆源性胰腺炎的发生[4，5]。因此，取出结石，解除胰胆管壶腹部梗阻是治疗胆源性胰腺炎的重要手段。本研究内镜组35例患者33例胆道造影明确胆总管结石，均予行胆道支架通畅引流，其中15例一次性取尽结石，效果满意。还有5例造影未见明显结石，但术中发现胆道中度扩张，3例十二指肠乳头皱襞冗长，水肿明显，开口极细，2例乳头根部有一巨大憩室，乳头位于憩室内，2例患者均予乳头小切开，并行胆道球囊清理，发现脓性胆汁溢出伴较多胆泥。虽然微结石和胆泥能否诱发急性胰腺炎一直都有争论，但75%的急性胰腺炎合并有微结石和胆泥存在[6]，微结石则是反复发作急性胰腺炎的病因[7]。同时可能也跟乳头水肿、皱襞冗长、开口细，胆管下段憩室压迫造成相对狭窄等有关。所以更需早期行EST+减压引流（胆道支架或鼻胆管置入）。

Acosta等[8]临床研究证实乳头梗阻的持续时间是影响胰腺炎严重程度的主要因素，梗阻不超过48 h很少引起严重胰腺病变，梗阻超过48 h几乎均会引起胰腺坏死。因此，中华医学会消化内镜分会ERCP学组2009年制定的ERCP诊治指南指出：重症ABP建议在发病72 h内（最好在住院24 h内）行ERCP/EST，有利于降低并发症和死亡率[9]。本研究内镜组患者均为早期ERCP干预治疗。但重症胆源性胰腺炎多起病急、病情重，可短时间内出现急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全、腹腔感染、休克等，远期可出现胰腺假性囊肿、胰周脓肿等。所以，本文认为对于重症急性胆源性胰腺炎患者，内镜干预的主要目的是乳头括约肌切开、通畅引流，情况许可下才考虑胆道取石，术中应尽量减少手术时间，最好控制在30 min以内，如患者取石困难，或一般情况差，难以耐受，则胆道支架置入已经能够达到引流目的，并阻止病情进一步加重，结石可待患者病情稳定或出院3个月后再次入院进一步处理。

急性胆源性胰腺炎患者常可见主胰管的扩张[10]，除胆道梗阻外，部分患者可因为十二指肠乳头的炎性水肿或壶腹部结石的压迫、胰管结石、胰腺炎症水肿等，造成主胰管开口的不全性梗阻。同时，ERCP操作本身就有很高的胰腺炎发生率，目前认为，导致ERCP术后胰腺炎发生的病理生理机制主要有以下几个方面：由于器械操作致乳头和胰管的机械性损伤;造影剂对胰管的化学性损伤;造影剂注入的流体力学损伤;由于胆管或胰管切开导致的热损伤;活性蛋白水解酶导致的酶性损伤;由于细菌污染胰管导致的微生物学损伤。胰管支架不仅可以使胰管通畅减压，减少酶和底物的反应，还可以避免患者术后胰腺炎加重、缩短病程时间、降低严重程度[11]。同时，经过多项研究及Meta分析显示，胰管支架可显著降低PEP发生率[12-15]，对于远期形成的与主胰管相通的胰腺假性囊肿，胰管支架有很好的减压引流作用。因此，对于重症急性胆源性胰腺炎患者，早期的胰管支架置入能解除胰管梗阻，控制病情进展，减少胰腺假性囊肿等并发症的发生。

急性重症胰腺炎的患者机体病理生理表现为高分解状态，蛋白分解、脂肪大量动员、糖异生增强，以致机体免疫力下降，因此早期营养支持治疗非常重要。而内镜下空肠营养管的置入，早期肠内营养降低了胰液的外分泌，并减少炎症介质的产生，能够促进胃肠道蠕动、肠道功能的恢复，具有良好的临床治疗效果[16]。但放置的时候应注意要把营养管的头端越过曲式韧带10 cm以上，以避免营养液返流，加重胰腺负担。同时，平时应注意营养管的护理，避免堵塞。

但ERCP属于有创操作，术后有PEP、胆道感染、上消化道出血、穿孔等并发症[17]，以术后高淀粉酶血症最常见，可进一步加重为ERCP术后胰腺炎（PEP），总的发生率高達9.7%，死亡率有0.7%[18]。既往有研究显示胰管显影是PEP发生的重要危险因素[19，20]，且导丝多次进入胰管也与PEP相关[21]。故操作时应该尽量避免胰管导丝进入和胰管造影，尤其是高压造影。对于胰管导丝多次进入和胰管显影患者，胰管支架的置入对于术后胰腺炎的好转十分重要。

本研究通过对内镜组35例患者进行早期行“三管法”干预，结果发现相对于非手术组，内镜组患者腹痛缓解快，胰周积液吸收早，住院时间短，并发症少，术后1周的白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、CRP指标下降更明显，其治疗后数值与非手术组及治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，早期三管法干预能使胆胰管通畅引流、早期肠内营养促进肠道功能恢复，能提高重症急性胆源性胰腺炎的治疗疗效，减少并发症的发生。但由于病例数有限，还需要大批量多中心研究，在临床接诊该疾病患者时还需个体化综合评估，以达到最佳疗效。

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（收稿日期：2018-09-25）