改良Blair切口在腮腺浅叶肿瘤切除术中的应用

张文静 王慧敏 王霞

[摘要]目的：通过与改良面部除皱切口（MRI）比较，评价改良Blair切口（MBI）应用于腮腺浅叶肿瘤切除术中的治疗效果和美观度。方法：回顾性选择2017年7月-2018年7月收治的80例腮腺浅叶肿瘤患者，按随机计数法分为观察组和对照组，每组40例，观察组采用MRI联合Dermabond粘合剂进行手术治疗;对照组采用MBI手术治疗。对比两组的手术时间、术中出血量和术后并发症、疼痛程度及切口美容评分。结果：术中，观察组的手术时间、术中出血量显著低于对照组（P<0.05）;观察组暂时性面神经麻痹、暂时性耳垂麻木和Freys综合征的概率显著低于对照组（P<0.05）;术后，观察组的VAS评分小于对照组（P<0.05）;观察组美容评分高于对照组（P<0.05）。结论：MRI对于患者切口的美容度更高，疼痛感更少，手术效果更好，且并发症出现率更低。

[关键词]改良面部除皱切口;改良Blair切口; Dermabond粘合剂;腮腺浅叶肿瘤;切口美容

[中图分类号]R139.81    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）11-0070-04

Abstract： Objective To evaluate the therapeutic effect and aesthetic value of modified Blair incision （MBI） for superficial parotid gland tumor resection by comparison with modified facial declination incision （MRI）. Methods  80 patients with superficial parotid tumor admitted between July 2017 and July 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to random counting method. The observation group was treated by MRI Joint Dermabond adhesive combined with surgery， while the control group was treated by MBI surgery. The pain degree， incision cosmetic score，postoperative complications and operation conditions of the two groups were compared. Results The operation time and intraoperative blood loss in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The probability of temporary facial paralysis， temporary earlobe numbness and Frey's syndrome in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The VAS score in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The cosmetic score in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.  Conclusion Compared with MBI， MRI has higher incision beauty， less pain， better surgical effect and lower incidence of complications.

Key words： modified rhytidectomy incision; modified Blairs-shap incision; dermabond adhesive; superficial lobe tumor of parotid gland; incision cosmetology

腮腺區可发生多种类型的肿瘤，良性肿瘤以多形性浅叶瘤居多，但存在恶变可能，因此，尽早切除非常关键[1-2]。治疗方法以改良Blair切口（MBI）为主，手术方式一般根据肿瘤的部位和性质，是从耳前至颌下区做成“S”形切口进行切除[3]。但这种方式既容易对患者的面部神经造成损伤，也易在患者的手术区域造成明显的凹陷，影响美观，对患者的心理会有不利影响。故对腮腺切除术的改良优化也是口腔颌面外科临床医生努力的方向[4]。基于患者对术后颜面部美容的需求，改良面部除皱切口（MRI）也开始广泛地应用于临床，包括耳前切口和颌下颈部切口，不仅减少了切除范围，保留了正常的部分腮腺组织，保护了腺体的分泌功能，也通过将手术切口的位置放在隐蔽部位，最大限度保留患者的颜面部皮肤，增加了美观性[5-6]。本研究对比采用MBI与 MRI两种方法切除腮腺浅叶肿瘤后的效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年7月-2018年7月笔者医院收治的80例口腔颌面外科患者，其中男43例，女37例，年龄20～57岁，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组。对照组：40例，男19例，女21例，采用MBI，平均年龄为（29.36±8.32）岁，其中左腮腺区18例，右腮腺区22例，肿瘤直径<2cm者29例，2～3cm者11例;观察组40例，男24例，女16例，采用MRI，平均年龄为（31.31±7.82）岁，其中左腮腺区20例，右腮腺区20例，肿瘤直径<2cm者26例，2～3cm者14例。两组患者的年龄、性别等差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均同意参与本研究，并签署知情同意书，本研究方案已经通过笔者医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准：①组织学活检，确诊为腮腺浅叶良性肿瘤患者[7];②术前均未行放疗、化疗等肿瘤特异性治疗者;③无原发性或继发性痛风、尿毒症及激素代谢紊乱;④无溶血性疾病者。

1.2.2 排除标准：①陈旧性心肌梗死、心力衰竭及其他引起心脏形态结构改变的疾病者;②孕妇和哺乳期妇女;③治疗前半个月内使用免疫调节药物或糖皮质激素药物者。

1.3 手术方法

1.3.1 MBI操作：采用“S”形切口线将患者皮肤、皮下组织切开，翻起皮瓣，暴露嚼肌筋膜和腮腺边缘。观察患者的肿瘤情况，确定面部颊支和下颌缘支神经，在保护面部神经的前提下将肿瘤和腮腺完全切除。反复冲洗创面，置放负压引流，缝合切口后对患者进行敷料覆盖，佩戴腮腺套加压包扎2周，给予抗生素控制感染[8]。

1.3.2 MRI操作：患者头部偏向健侧方位，仰卧，实施全麻。参照患者的肿瘤部位，设计隐蔽切口，具体位置：从耳屏切迹前缘起，至耳前皮纹顺耳屏前缘下，后绕耳垂到达耳后沟，整体呈现圆弧形至耳后发际线内1cm，平行于耳后发际线延伸至枕部发际线后缘。沿此线切开患者皮肤和皮下组织，在胸锁乳突肌中上段浅面前缘，找到耳大神经主干，沿此神经向耳垂方向解剖，切断进入腮腺前支，保留进入耳垂部位的耳后支。另外，确定面神经主干，顺次追溯揭破颈面干、颞面干和分支，采用部分切除术，保留0.5～1cm的正常组织，反复冲洗创面，置放负压引流，对真皮层减张缝合，使切口缘对合平整严密[9]，保持切口部位瞬间干燥，皮肤多层完全对位之后，应用美国强生公司生产的Dermabond粘合剂，多次少量均匀涂抹，涂抹成薄薄的多层来粘合切口，然后对患者进行敷料覆盖，佩戴腮腺套加压包扎2周，点滴抗生素抗感染。两组患者切口的选择均以术区暴露、便于操作、副损伤小、具有较高美学效果等为依据，手术操作中如图1所示[10]。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度：采用视觉疼痛评分量表（VAS），对患者疼痛程度进行分析比较。VAS评分标准：0分为完全无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛[11]。

1.4.2 切口美容评分：分别在术后1、2、3个月后，由患者对术后切口进行客观美容满意度评分，0～3分为不满意;4～6分为满意;7～10为非常满意。

1.4.3 手术情况：记录并回顾性分析患者手术时间和术中出血量，评价手术效果。

1.4.4 术后并发症：记录并回顾性分析患者的术后并发症，包括暂时性面神经麻痹、暂时性耳垂麻木、Freys综合征和涎瘘的发生率。

1.5 统计学分析：使用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料使用均数±标准差（x?±s）表示;不同时间点比较，采用重复测量方差分析。计数资料以百分率表示，用卡方检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 疼痛程度比较：术后24h，两组患者的VAS评分比较无显著性差异（P>0.05），術后3d、1周时，两组比较有显著性差异（P<0.05），具有统计学意义，观察组的VAS评分小于对照组，见表1。

2.2 切口美容评分比较：术后1个月，两组患者切口美容评分均很低，且无显著性差异（P>0.05），术后2个月、3个月比较，有显著性差异（P<0.05），观察组美容评分高于对照组，见表2。观察组典型病例治疗后图片见图2～4。

  

2.3 两组患者手术前、后的相关指标比较：两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院时间比较，观察组显著少于对照组，具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 术后并发症比较：两组患者手术后出现暂时性面神经麻痹、暂时性耳垂麻木和Freys综合征的概率显著低于对照组，利用卡方检验比较，具有统计学意义（P<0.05）;两组出现涎瘘的概率比较无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

腮腺肿瘤是常见的颌面外科疾病，腮腺浅叶肿瘤患者通常表现为肿块疼痛甚至皮肤破溃，侵犯周围肌肉血管、神经，可有面部麻木、吞咽困难，甚至出现听力减退。腮腺肿瘤生长迅速，因此尽早切除非常关键[12]。但常用的MBI术式切口的主要问题是：①有影响美观的“S”形状瘢痕，给患者造成心理压力;②也会对患者的面部神经造成大量损伤，影响其生活质量。因此，本研究尝试新的手术入路，应用了MRI切口，以缩小手术切口，将其隐蔽化，在切除肿瘤的前提下达到良好的美容效果[13]。

MRI的前身是整形外科颈面部除皱术，随着医疗技术的不断发展，临床医生将其应用到颌面部手术中，经过不断改良，能在保证切除肿瘤的情况下，提升手术的美容度[14-15]。本研究数据表示，MRI患者术后的切口美容度评分高达8.6分。在临床上，MRI尽可能缩短切口长度和大小，将切口置于更隐蔽的部位。相对于MBI，改良后切口类似“V”形，仅包括耳前段和耳后沟段，并将耳屏前切口改为更加具有隐蔽性耳屏缘内侧切口，不仅规避了上颈部弧形的可视切口，还暴露了更大的术野，有利于手术的顺利进行[16]。

根据本研究的数据可知，观察组的疼痛程度小于对照组，并且MRI组的手术时间和术中出血也比MBI手术组的显著减少。在腮腺外科手术中，面神经解剖是最为重要的一部分。MRI切除术采用了面神经顺向总干法，通过改良切口位置，将切口置于患者腮腺的后方，既能靠近面神经总干，也能使面神经总干直接暴露，使得面神经总干较周围支干更粗大并且解剖位置恒定，使得整个手术过程更安全、可靠[17]，减少了患者的疼痛感。虽然MRI需要掌握更多的手术技巧，比如术中的耳后发际翻瓣的层次和范围，可能会使得手术时间延长，出血更多，但根据数据可知，在熟练掌握MRI的切口设计和耳后发际区在表浅肌肉翻瓣层次技巧后，根据助手的配合，MRI的手术时间和MBI的手术时间并无区别，甚至可以更短，从而达到更少的术中出血量[18]。另外，本研究也在MRI术后，皮肤多层完全对位之后加用了Dermabond皮肤粘合剂，Dermabond皮肤粘合剂是一种医用人体组织粘合剂，内含辛基氰基丙稀酸酯单体成分，可以在阴离子作用下，快速聚合、固化成膜，相对于传统的缝合，Dermabond 皮肤粘合剂既可以快速止血、减少炎症的发生，也避免了缝线缝合对切口边缘皮肤的切割作用及血供的影响，有效提升患处的皮肤屏障[19]。

另外，腮腺浅叶肿瘤切除术的成功与否，还取决于手术并发症的发生情况。根据本研究数据表示，MRI组患者暂时性面神经麻痹、暂时性耳垂麻木、Freys综合征和涎瘘的发生率相对于MBI组的发生率，都得到了明显的减少。这源于MBI改良切口的后置，减少颈阔肌的切断及较少体积腮腺组织的切除。而在近年来的腮腺手术中，术者也更多地注重面部神经和耳大神经的保护。MRI的切口能有利于直接显露和解剖耳大神经主干及分支，有效避免MBI横断耳大神经主干的风险，另外，MRI切口着重保护胸锁乳突肌瓣和表浅肌肉腱膜。本研究将两者和皮肤皮下组织一起从腮腺表面翻起，手术后将其复位并严密缝合，有效预防 Frey s综合征的发生，从而减少了患者的并发症，有助于术后恢复，术后3个月恢复情况较好[20]。

综上所述，MRI联合Dermabond粘合剂对良性腮腺肿瘤患者治疗效果显著，可明显缩短手术时间，改善患者面部美观程度，提高满意度，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2019-05-27

本文引用格式：张文静，王慧敏.改良Blair切口在腮腺浅叶肿瘤切除术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（11）：70-72，93.