OPCAB的血流动力学变化规律及护理

2019-11-23文丽娟

中国继续医学教育 2019年32期

文丽娟

冠心病内科中常见的心血管疾病之一，随着我国老龄化进程加快，慢性疾病发病率正处于逐年上升阶段，冠心病发患者数逐年上升[1-2]。对该类患者临床治疗措施选择以外科手术为主，OPCAB 能够在心脏不停跳的情况下完成冠状动脉旁路移植术，因为其可避免传统冠状动脉旁路移植术由体外循环引发的一系列并发症，且该手术具有创伤小、并发症少等优势，已逐渐广泛应用于临床[3]。OPCAB 术中患者血流动力学的稳定是手术能否成功的关键因素之一，此外手术相应护理措施也具有重要作用，本研究旨在探究冠心病患者在使用OPCAB 时血流动力学变化规律及护理模式，给临床提供理论依据，报道结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过我院伦理委员会批准，将80 例冠心病患者，研究对象均为我院2014 年11 月—2018 年11 月所收治，患者均已签署知情同意书，其中男49 例，女31 例，年龄（61.57±3.58）岁，有11 例伴有糖尿病，5例伴有高血压。

纳入标准[4]：（1）资料完整者。（2）依从性较好者。（3）所有患者均经过临床检查（心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉CT 及造影等）确诊为冠心病。

排除标准[5]：（1）严重精神障碍者。（2）不愿加入本次研究且不予合作者。（3）心、肺肾功能严重紊乱者。

1.2 方法

采取气管内插管全身麻醉，取仰卧位，经胸骨正中切口入路，通过左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉为旁路移植血管，于升主动脉与冠状动脉远端做主动脉，冠状动脉的搭桥，恢复心肌内供血，改善心肌缺血。护理方法：（1）术前访视：术前加强与患者之间交流沟通，对患者心理状况以及病情加以评估，详细介绍手术室状况，提高患者熟悉程度。详细为患者以及家属讲解疾病相关知识、治疗内容，可以有效增加对疾病治疗的信心。做好心理慰借和指导工作，缓解不良情绪，鼓励家属陪伴患者，提供精神支持。（2）术中护理：麻醉平稳微量泵持续给硝酸甘油，根据血流动力变化，帮助患者改变体位、补充血容量，间断静脉注射小剂量硝酸甘油、美托洛尔降低血压、心率，保持心率50～80 次／min，血压维持在110／60 mmHg。应用小剂量血管活性药物支持循环功能，升压时注射去甲肾上腺素、间羟胺，必要时注射米利农多巴胺，密切监测生命体征的状况。（3）术后护理：术后护理人员加强与患者之间沟通，维持循环的稳定术后常规经颈内静脉留置Swan-Ganz 导管,做好各项生命体征监测工作，定时测量肺毛细血管楔压、心排量，保证氧气供给量，做好呼吸道相关护理，持续心电监护术后病情变化，据此判断病情和调整治疗。合理使用主动脉内气囊反搏相关药物，术后常规给予心肌保护药物防止心肌缺血，补充镁、钙等离子。护理人员定时给患者做12 项全导联心电图，及时发现心肌缺血和心肌梗死的发生。在术后第1 d，予以按摩，促进血液循环。根据患者的病情，合理制定饮食计划。术后2～3 d 应指导患者下床活动，当拔除引流管后，应适当增加下床活动次数。

1.3 观察指标

将术前、吻合血管桥前、血管吻合完成并恢复心脏自然位置及手术结束时的时间点设为T1、T2、T3、T4，分别测定此4 个时间段血液动力学参数，包括心脏指数（CI）、左心做功指数（LCWI）、右心做功指数（RCWI）、右心每搏做功指数（RVSWI）、每搏指数（SI）、左心每搏做功指数（LVSWI）、肺血管阻力指数（PVRI）、外周循环阻力指数（SVRI）。

1.4 统计学方法

2 结果

与T1 相比，术中T2 在CI、LVWI、RVWI、RVSWI 上与之相比差异均存在统计学意义（P＜0.05），而在SVRI、SI、LVSWI、PVRI 上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

引起冠心病发病因素较多，如肥胖、吸烟、年龄和高血压等慢性疾病均是引起疾病产生重要因素。大多数冠心病患者在后期时会诱发心肌梗塞。随着临床发病率逐年上升，因此，积极有效予以治疗措施干预能降低冠心病死亡率[6-7]。通过密切观察患者血流动力学指标改变，给予有效保护体温、调节体位，使用合适药物等多种有效措施，帮助患者维持血流动力学指标稳定，促使手术顺利完成。

随着节省医疗费用要求和对体外循环本身和输血所致并发症认识的深入，冠状动脉搭桥术在临床上应用愈发广泛，多数心脏外科医生积极开展OPCAB，能改善心肌梗死的发生，疗效显著，已是公认的治疗冠心病心肌缺血最有效的方法[8-9]。由于心脏是全身的血液供应的动力器官，OPCAB 对护理工作提出了更高的要求。王秀研究表示[10]，OPCAB 过程中，术中麻醉要稳定，需要密切监护患者心率，确保患者血流动力学稳定。本次研究结果表明，研究对象在CI，LVWI，RVWI，RVSWI 上在T2 时间段发生波动，临床在护理时需要保障患者血流动力学稳定，麻醉后，护理人员需根据血流动力变化，帮助患者改变体位、补充血容量，为降低血压及心率，需间断给予小剂量硝酸甘油、美托洛尔静脉注射，维持心率、血压稳定，应用小剂量血管活性药物支持循环功能[11]。对于肾功能不全者，更需要维持血压在较高水平。停体外循环和心脏复跳后，密切观察血流动力变化与心电图变化，必要时可及早使用主动脉内球囊反搏等[12]。本研究中可能存在的问题及改进方式：（1）本研究时间相对较短，短时间内的研究结果可能与长期结果存在误差，且研究样本选取例数较少，临床可进一步扩大实验周期及研究对象人数。（2）研究中虽排除各种不适合的样本，但所选取的标本是否合理仍有待商榷，临床可进一步增加排除标准，缩小样本之间误差。

表1 冠心病患者术中血流变化情况（n ＝80，±s）