限制性液体管理策略在预防严重烧伤早期肺脏并发症中的价值

林凤娟 姚宋珍

[摘要]目的 評价限制性液体管理策略在预防严重烧伤早期肺脏并发症中的应用价值。方法 选取2015年1月～2019年1月我院烧伤科收治的60例严重烧伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例，分别采用常规液体管理和限制性液体管理。记录并比较两组患者烧伤回吸收期不同时间血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透指数（PVPI）、氧合指数（PaO2/FiO2）等肺部情况以及患者的并发症发生率。结果 休克末期，两组患者的EVLWI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗后各时间点的EVLWI均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;休克末期及治疗后各时间点，两组患者的PVPI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者休克末期的PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗后各时间点的PaO2/FiO2均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗期间，观察组患者的呼吸机使用率、肺部感染发生率、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在严重烧伤早期采用限制性液体管理，可以显著改善患者的EVLWI和PaO2/FiO2，减少不良反应的发生，在预防肺脏并发症中具有重要的作用。

[关键词]限制性液体管理;严重烧伤;血管外肺水指数;肺血管通透指数;氧合指数

[中图分类号] R644.06          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0079-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of restrictive fluid management in the prevention of early pulmonary complications after severe burns. Methods A total of 60 cases of patients with severe burns admitted to the burn department of our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects， and divided into control group and observation group， with 30 cases in each group， they were treated with conventional liquid management and restricted liquid management respectively. The extra vascular lung water index （EVLWI）， pulmonary vascular permeability index （PVPI） and oxygenation index （PaO2/FiO2） at different time of burn recovery period and the incidence of complications were recorded and compared. Results At the end of shock， there was no significant difference in ELWI between the two groups （P>0.05）. After treatment， EVLWI of the observation group at each time point were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in PVPI between the two groups at the end of shock and at each time point after treatment （P>0.05）. At the end of shock， there was no significant difference in PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. After treatment， PaO2/FiO2 of the observation group at each time point was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. During the treatment， the ventilator utilization rate， lung infection rate and acute respiratory distress syndrome （ARDS） rate in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Restrictive fluid management in the early stage of severe burns can significantly improve EVLWI and PaO2/FiO2， reduce adverse reactions， and play an important role in the prevention of pulmonary complications.

[Key words] Restricted fluid management; Severe burn; Extravascular fluid index; Pulmonary vascular permeability index; Oxygenation index

近年來，烧伤的临床治疗已有了一定进步，但是严重患者的预后仍旧较差，多脏器衰竭尤其是肺脏并发症是患者的主要死亡原因[1]。烧伤早期，机体出现严重炎症反应以及区域热力学作用会使血管通透性增加，有效渗透压不足，体液进入组织间隙[2]。常规抗休克策略为“及时、快速、足量”，但是在帮助患者度过休克期的同时会加重组织水肿，影响组织氧供，恶化呼吸衰竭，导致严重肺脏并发症，最终引起患者死亡[3]。因此，为减少患者血容量增加引起的肺脏并发症风险，必须进行有效的液体管理。常规液体管理以中心静脉压为治疗基础，以心输出量和组织血流灌注为复苏目标，以实现患者液体正平衡，在治疗中存在一定问题[4]。限制性液体管理策略是最新的液体管理概念，主张限制液体输入的同时增加尿量，以维持体液的负平衡，最终达到减少肺脏并发症的目的[5]。本研究选取60例严重烧伤早期患者作为研究对象，分别采用常规液体管理策略和限制性液体管理策略，评价限制性液体管理策略在预防严重烧伤早期肺脏并发症的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2019年1月我院烧伤科收治的60例严重烧伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，年龄1～65岁，平均（46.44±12.49）岁;男19例，女11例;烧伤至入院时间（5.39±1.03）h;烧伤面积（45.29±12.31）%，深Ⅱ度以上烧伤面积（41.24±9.27）%，Ⅲ度烧伤面积（29.15±6.27）%。观察组中，年龄5～70岁，平均（42.73±11.82）岁;男22例，女8例;烧伤至入院时间（6.02±1.34）h;烧伤面积（46.82±14.28）%，深Ⅱ度以上烧伤面积（42.83±11.42）%，Ⅲ度烧伤面积（27.92±7.11）%。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①12岁以下总烧伤面积≥15%;12～70岁烧伤总面积≥31%;②烧伤后2 d内入院;③已平稳度过休克期[收缩压≥90 mmHg，舒张压≥60 mmHg，休克期尿量>0.5 ml/（kg·h）];④年龄1～70岁;⑤取得患者或家属的知情同意。排除标准：①12岁以下总烧伤面积<15%;12～70岁烧伤总面积<31%;②合并其他严重脏器功能障碍;③休克期后患者循环不稳定;④患者治疗依从性差;⑤治疗期间出现尿崩症、低钠血症、休克、肾功能衰竭等不宜使用利尿剂的疾病者。

1.3方法

两组患者休克期均采用烧伤补液公式为标准，以维持循环系统稳定，尿量达到0.5～1 ml/（kg·h）为复苏成功标准。

对照组患者回吸收期采用常规补液模式，在常规治疗基础上采用各种血浆和清蛋白等各种治疗性液体，中心静脉压稳定时不予处理，中心静脉压高于正常值时，依据情况给予利尿剂处理。

观察组患者回吸收期采用限制性液体管理策略，在常规治疗的基础上，增加液体排出量，给予呋塞米（湖北天药药业股份有限公司，国药准字H42020034）5 mg/次，6次/d，以增加尿液排出。两组患者均采用PiCOO监测。

1.4观察指标及评价标准

①采用PiCOO监测，根据患者的身高、体重、年龄、性别，系统自动计算出血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI），记录休克末期、治疗后第3、7、14天患者的EVLWI和PVPI。②氧合指数（PaO2/FiO2），于休克末期、治疗后第3、7、14天采用血气分析仪监测患者动脉血氧分压，计算PaO2/FiO2，公式如下：PaO2/FiO2=动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）。③并发症发生率，记录患者的呼吸机使用率、肺部感染发生率及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后EVLWI的比较

两组患者休克末期的EVLWI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者治疗后第3天的EVLWI与休克末期比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后第7、14天的EVLWI均高于休克末期，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后第3、7天的EVLWI与休克末期比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后第14天的EVLWI高于休克末期，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后各时间点的EVLWI均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后PVPI的比较

对照组患者治疗后第7天的PVPI高于休克末期，差异有统计学意义（P<0.05），其余各时间点的PVPI与休克末期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者治疗后各时间点的PVPI与休克末期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。休克末期及治疗后后各时间点，两组患者的PVPI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后PaO2/FiO2的比较

两组患者休克末期的PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后各时间点的PaO2/FiO2均高于休克末期，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后各时间点的PaO2/FiO2均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗期间不良反应发生情况的比较

观察组患者治疗期间呼吸机使用率、感染发生率及ARDS发生率等均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

严重烧伤患者常早期出现肺水肿，且发生率较高，是引起肺部其他严重并发症和死亡的主要因素[6]。随着PiCCO监测技术的出现和发展，已经可以客观量化患者肺水程度，为烧伤患者肺水肿的防治提供了可能性[7]。由于血管通透性增加，体液外渗以及大量补液等，烧伤后肺水肿主要发生在休克早期[8]。一般认为进入回吸收期后，血管通透性恢复，肺水肿应较休克期减轻，但是传统液体管理策略回吸收期液体正平衡会导致肺水肿的发生[9]。限制性液体管理策略是液体管理新策略，主要通过控制尿量和输液量控制液体平衡，以减少肺水肿等肺脏并发症的发生率，在临床各领域已获得广泛使用[10-11]。

我院对严重烧伤早期患者分别采用限制性液体管理策略以及常规液体管理策略，取得一定的效果。EVLWI主要由PiCCO心肺容量监护仪采用单热值指示剂稀释法测量[12]，其改变与肺水肿程度密切相关，可量化评价肺水肿，指导严重烧伤早期的液体治疗，判断液体平衡[13]。回吸收期患者由于大量补液导致体液在肺组织间隙积聚增多，血浆渗透压降低加剧肺水积聚，同时合并炎症反应，吸入性损伤等因素，造成患者肺水肿风险增加[14]。本研究结果显示，观察组治疗后各时间点的EVLWI均显著低于对照组（P<0.05），提示采用限制性液体管理策略，对患者液体入量进行适当控制以及采用利尿措施加快液体排除后，可以加快水肿消退。PaO2/FiO2是评价肺功能的重要指标，观察组患者治疗后各时间点的PaO2/FiO2均显著高于对照组（P<0.05），提示采用限制性液体管理策略可以改善患者的肺氧合功能，加快患者恢复。同时，观察组患者的呼吸机使用率、肺部感染发生率及ARDS发生率等均显著低于对照组（P<0.05），提示限制性液体管理可以有效改善肺功能，减少呼吸困难、肺水肿以及肺部感染等并发症，具有较好的安全性，与既往研究结果一致[15]。

综上所述，对严重烧伤早期患者采用限制性液体管理策略，可以降低患者的肺水肿程度，改善肺功能，降低并发症发生率，提高严重烧伤患者的整体救治效果。

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（收稿日期：2019-04-19  本文编辑：闫  佩）