益赛普穴位注射治疗强直性脊柱炎临床观察*

张丽琴，肖勇洪，张 蕾，滕 超，吴 洋△，周唯践

（1. 云南中医药大学，云南 昆明650500；2. 云南省中医医院，云南 昆明650021）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）为一种侵害脊柱、骶髂关节及其外周关节的慢性进行性自身免疫性病变，好发于青年男性，发病率占我国内陆总人口的0.1%～1%左右，目前病因尚未完全明确，临床主要表现为腰骶部疼痛、活动受限、晨僵，并可累及多个组织器官，起病隐匿，若不及时规范治疗则病程后期导致脊柱关节融合和强直，出现脊柱“竹节样”改变，给患者心理和身体均造成巨大创伤[1-4]。目前，AS尚无法根治，只能依靠早期诊断及合理治疗以改善相关症状，临床多采用非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、改 善 病 情 抗 风 湿 药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）、糖皮质激素、肿瘤坏死因子抑制剂（tumor necrosis factor inhibitors，TNFI）等药物治疗以及物理、外科手术矫正[5-6]。NSAIDs、糖皮质激素控制AS 症状短期疗效较好，DMARDs 对AS 疗效缺乏循证依据，而TNFI能有效改善AS 临床症状、实验室指标及预后[7]。重组人II 型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（依那西普，etanercept，商品名为益赛普）为治疗AS 目前临床应用最广泛的TNF－α 拮抗剂，疗效肯定，益赛普也是治疗难治性AS 的TNF－α 拮抗剂，与NSAIDs 联合治疗效果较好[8-9]。但临床上尚未明确规范益赛普治疗AS的疗程及注射方式，现临床多采用皮下注射方式给药，益赛普穴位注射治疗AS 研究文献较少。本研究通过观察益赛普皮下注射与穴位注射，对比两者临床疗效，以期提供益赛普治疗AS 新的给药途径，并探索其最佳给药方式及疗程。

1 资料

1.1 一般资料 本研究60 例AS 患者均来源2017年1 月—2018 年12 月云南省中医医院风湿科门诊，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各30例。在双氯芬酸钠肠溶片（国药准字H11021640，商品名为扶他林）抗炎基础上，试验组穴注射益赛普，对照组皮下注射益赛普。试验组男性29 例，女性1 例，年龄20～45 岁，平均年龄为（34.1±9.2）岁，病程5 个月～9 年，平均病程（6.5±2.7）年。对照组男性28 例，女性2 例，年龄22～49（35.6±8.9）岁，病程3 个月～10 年，平均病程（6.9±3.1）年。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 ①强直性脊柱炎诊断标准参照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约标准中AS 的诊断标准[10]；②年龄16～60 岁；③无精神疾病者，能充分配合医生；④既往未接受过生物制剂治疗；⑤无肝炎、结核、梅毒等传染病及无严重的全身感染者。

1.3 排除标准 ①不遵医嘱，中途停用或换用其他生物制剂者；②合并严重心脑血管疾病、传染病者；③出现严重不良反应；④哺乳期或妊娠期女性患者；⑤对研究用药过敏者。

2 治疗方法

在双氯芬酸钠肠溶片抗炎基础上，试验组患者双侧骶髂关节阿是穴处进针，出现酸胀感后回抽无血液，两侧各25 mg 穴位注射益赛普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白，上海中信国健药业股份有限公司生产，国药准字：S20050058），每周1 次，疗程为12 周。对照组患者双侧上臂外侧三角肌处进针回抽无血液，两侧各25 mg 皮下注射益赛普，用法用量、疗程等同试验组。

3 观察指标

观察2 组治疗前后C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、夜间视觉模拟评分法（VAS）评分、Bath强直性脊柱炎病情活动性指数（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）评分、强直脊柱炎功能指数（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、患者晨僵时间及用药不良反应情况。2、4、8、12 周进行VAS 评分，晨僵时间，BASDAI，BASFI 评估，4、8、12 周抽血进行ESR、CRP 评估。

4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析。计量资料以用均数±标准差（s）表示，组间、组内比较采用t 检验，方差不齐采用t'检验或秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有

统计学意义。

5 结果

5.1 2 组VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI 观察2 组治疗前在VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2 周、4 周、8 周、12 周各组治疗后与治疗前相比均有统计学意义（P＜0.05）；治疗2 周相比，在BASFI 评分两者差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 周相比，在VAS评分、晨僵时间、BASFI 上2 组有统计学意义（P＜0.05）；治疗8 周、12 周相比在VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI 上均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗后VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI 比较

表1 2 组治疗后VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI 比较

注：和治疗前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，△P＜0.05

5.2 2 组ESR、CRP 观察 2 组治疗前在ESR、CRP上比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4 周、8周、12 周各组治疗后与治疗前相比均有统计学意义（P＜0.05）；治疗4 周相比，在ESR、CRP 上差异无统计学意义（P>0.05）；治疗8 周相比，在CRP 上有统计学意义（P＜0.05）；治疗12 周相比，在CRP 上有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗后ESR、CRP 比较（

表2 2 组治疗后ESR、CRP 比较（

注：和治疗前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，△P＜0.05

5.3 2 组治疗后不良反应情况 试验组不良反应率为10%，对照组不良反应率为13.33%，2 组相比没有统计学意义（P>0.05）。见表3。

6 讨论

AS 是一种慢性、全身性自身免疫性疾病，目前尚无根治方法，近年研究证实TNF－α 与脊柱关节病的发生及发展密切相关，TNF－α 可促进滑膜成纤维细胞增生，并不断分泌白细胞介素6、趋化因子等效应分子，加重AS 的病情。益赛普属于TNF－α 拮抗剂，与肿瘤坏死因子有着强烈的亲和力，能明显降低肿瘤坏死因子活性，消除无菌性炎症，改善AS 患者病情[11-13]。临床上益赛普广泛运用于AS 的治疗，具有较好临床疗效，但目前用药方式及疗程缺乏规范性。

AS 属中医学“骨痹”“腰痹”“竹节风”“大偻”等范畴，李中梓《医宗必读·卷之十·痹症》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头[14]。”《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风。”本病关键病机可概括为阳虚邪凑，即肝肾不足，督脉亏虚为AS 发病之本，贼邪外侵为发病之标，病位在腰骶脊柱，病性为本虚标实[15-18]。中医药治疗AS 有明显疗效，其中中医外治法尤为重要，目前针灸治疗已形成了较为成熟的理论体系，现研究证实针灸刺激穴位能明显改善AS 病情。针刺阿是穴能增强人体体液免疫和细胞免疫能力，并有明显改善局部血液循环、调节神经功能、疏利关节及有镇痛作用[18-20]。而穴位注射疗法是一种结合药物、针刺的综合疗法，既有针刺之机械性刺激又有药物化学性刺激的双重作用，阿是穴处穴位注射可以使药物更快地作用于病变部位，明显缓解椎旁肌肉紧张感，阻止纤维组织增生及韧带钙化，达到缓解症状和延缓脊柱畸形的作用[21-23]。

笔者根据《备急千金要方》曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便成痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”从而采用穴位注射刺激阿是穴结合益赛普来治疗AS。本研究结果显示，两组强直性脊柱炎患者经益赛普治疗后在CRP、ESR、VAS 评分、BASDAI 、BASFI、晨僵时间均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2 周试验组在BASFI 评分上改善幅度优于对照组（P＜0.05）；治疗4 周试验组在VAS 评分、晨僵时间、BASFI 上改善幅度优于对照组（P＜0.05）；治疗8周试验组在VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度优于对照组（P＜0.05）；治疗12 周试验组在VAS 评分、晨僵时间、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度优于对照组（P＜0.05）。本研究进一步证实益赛普治疗AS 是有效的，且在中医理论指导下阿是穴处穴位注射益赛普疗效明显优于皮下注射，益赛普穴位注射2 周起效，4 周病情缓解，8 周临床各项指标趋于稳定，12 周可较好控制病情，故建议以12 周为1疗程。

综上所述，AS 患者主要以腰骶部疼痛，活动受限为主要临床表现，骶髂关节阿是穴处穴位注射能使益赛普直达病所，使药效迅速作用于病变部位，且可以刺激局部穴位，激发经络气血，改善局部血液循环，能较好缓解病情。故治疗AS 使用骶髂关节阿是穴处穴位注射有临床价值。