低体重早产儿经不同静脉穿刺行PICC置管对透明敷贴更换频率及穿刺口感染的影响▲

罗力静 莫喜萍 覃美凤

(广西河池市人民医院新生儿科，河池市 547000，电子邮箱：47753195@qq.com)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)术指利用引导针在行外周静脉穿刺后置入中心静脉导管使其顶端位于上腔或下腔静脉内的深静脉导管置入技术[1-3]。PICC置管具有操作简便、成功率高、安全性较高、术后易固定等优点，在新生儿与极低出生体重新生儿的静脉营养支持及刺激性药物输注中得到广泛应用[4]。新生儿PICC置管常用的穿刺部位有贵要静脉、头静脉、正中静脉等浅表静脉，不同穿刺部位各有其优势与不足。感染是PICC置管最常见且较为严重的并发症，其中导管穿刺部位感染占PICC感染的17%～45%，而预防穿刺部位感染的方法是合理更换透明敷料[5-8]。目前临床上对于新生儿PICC置管穿刺部位敷料的更换频率尚无统一标准，本研究观察低体重早产儿经不同静脉穿刺行PICC置管时的透明敷贴更换时间及穿刺口感染情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年12月我院收治的需行静脉营养支持治疗的低体重早产儿200例为研究对象。纳入标准：(1)孕周<37周，出生体重≤2.5 kg；(2)经评估需行PICC 置管建立长期静脉通道的患儿，无绝对禁忌证；(3)患儿家属知情同意。排除标准：(1)合并器官感染或皮肤感染者；(2)变态反应体质者；(3)严重心、肝、肾疾病的患儿；(4)入院时双侧肘部、腋下及膝关节内侧穿刺点被破坏无法穿刺者。采用随机数字表法将患儿分为3组，A组67例，男性32例，女性35例，胎龄26+1～41+2(32.18±4.09)周，置管时日龄3～12(6.28±2.81)d；出生体质量593～2 418(1 831.09±2 139.04)g。B组67例，男性33例，女性34例，胎龄25+1～40+2(32.09±4.13)周，置管时日龄3～11(6.19±2.73)d；出生体质量592～2 417(1 830.57±2 142.13)g。C组66例，男性34例，女性32例，胎龄24+1～43+2(32.14±4.06)周，置管时日龄3～12(6.25±2.80)d；出生体质量588～2 432(1 829.04±2 136.28)g。3组患儿性别、胎龄、出生体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3组患儿均由同一组具5年以上临床经验的护理人员进行PICC置管。选择美国BD公司生产的1.9Fr规格PICC包及透明敷料。参照美国静脉输液护理协会PICC操作规程进行置管，将患儿置于红外辐射台上，测量体表长度，将其手臂与躯体置同一平面并呈90°，在预穿刺处皮肤涂抹耦合剂，将穿刺侧手臂外旋，采用B超(广州荣陶医疗科技有限公司，型号：Philips IU22)引导进行穿刺。A组经贵要静脉置管，B组经肘正中静脉置管，C组经头静脉置管。测量穿刺点至右胸锁关节向下至第3肋间的长度。消毒穿刺部位，扎止血带使静脉充盈，穿刺针与皮肤成15°～20°角进针，见回血后送管，确保套管在血管内后松开止血带，术者左手压在套管尖端的血管上，右手退出针芯，助手用无菌镊子夹住导管尖端，轻轻送入静脉，送至预定长度后抽回血，助手将套管退出血管并撕裂，按压穿刺点止血后，导管盘以S型固定，用3M敷贴采用“无张力粘贴法”将穿刺部位包括导管和圆盘全覆盖。

1.3 评价指标 观察3组患儿的透明敷贴更换的间隔时间、PICC留置时间、穿刺口感染、导管病原菌定植、导管相关血流感染发生情况及家长满意度。(1)透明敷贴更换时间：穿刺成功后，当透明敷贴出现潮湿、渗液、渗血、脱落、卷边、污染时需进行更换。(2)穿刺口感染判断标准：穿刺部位及其周围皮肤出现持续红肿或触痛，或导管出口部位的渗出物培养出微生物，同时伴有或不伴有其他感染症状。(3)导管病原菌定植：在成功置入PICC时留取导管末端标本进行导管半定量培养，培养结果显示病原菌为15个菌落形成单位以上为导管病原菌定植。(4)导管相关血流感染：参照原卫生部《医院感染诊断标准》[9]中有关血管相关性感染诊断标准。(5)家属满意度：采用《PICC置管患儿家属满意度量表》[10]对家属满意度进行调查，该表共包括3个维度20个条目，每个条目1～5分，总分20～100分，得分越高满意度越高。该表总体Cronbach α系数为0.887，总内容效度为0.92。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患儿透明敷贴更换时间间隔、PICC留置时间对比 3组患儿PICC留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组、C组透明敷贴更换的时间间隔短于A组(P<0.05)，B组与C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患儿透明敷贴更换的时间间隔、

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2 3组患儿穿刺口感染、导管病原菌定植、导管相关血流感染发生率对比 A组穿刺口感染率、导管病原菌定植率、导管相关血流感染率均低于B组、C组(P<0.05)，B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿穿刺口感染、导管病原菌定植、导管相关血流感染率对比[n(%)]

注：与A组相比，*P<0.05。

2.3 3组患儿家属满意度得分对比 A组患儿家属满意度得分为(89.82±7.18)分，高于B组的(73.27±9.03)分及C组的(74.25±7.42)分(F=91.857，P<0.001)，B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

早产儿特别是极低出生体重儿，由于各系统发育尚未完善，体重极轻，从出生到全胃肠道喂养需要较长的时间，若伴有多系统疾病，则病程更长、治疗风险更大。建立长期的静脉通道，可使其长期持续地获得全肠外营养支持和药物治疗[11]。PICC是临床常用的静脉通道，其置管留置时间与选择的穿刺静脉及穿刺技术等有关，有研究发现，上肢是PICC穿刺最佳部位，上肢肘静脉较浅，血管腔较大，血流量丰富，即使在休克状态下也不易坍塌，因此多作为PICC置管的首选静脉[12-13]。

感染是PICC置管最严重的并发症，同时也是评价PICC留置与否的重要指标。有研究证实，PICC置管感染多与皮肤细菌定植有关，因此正确更换敷料对预防感染具有重要的意义[14]。有研究认为，PICC置管其间不需要频繁更换敷贴[15-16]。本研究结果显示，3组患儿PICC留置时间差异无统计学意义(P>0.05)，B组、C组透明敷贴更换的时间间隔短于A组(P<0.05)，提示经贵要静脉穿刺敷贴更换频率更低，可能是在这3条静脉中，贵要静脉管径最大、最直，且静脉瓣较小，当手臂与躯干垂直时导管可快速到达上腔静脉，对患者血管造成的机械创伤较小[17]。而正中静脉由于静脉瓣较多，在PICC置管过程中容易影响其通过。头静脉则虽然较为表浅，容易穿刺，但管腔较小、静脉瓣多且走向较为曲折，角度较大，置管过程中容易出现损伤、渗出，因此更换敷料频率更高。理论上认为，更换敷料频率高，多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率，但因早产儿皮肤较薄且抵抗力弱，相对于成年人其皮肤敏感性更高，皮肤纤维结构少，多次更换敷料容易导致皮肤破损，皮肤屏障功能被破坏而导致感染，同时频繁更换敷贴使穿刺口反复暴露、污染的风险升高[18]。本研究结果还显示，A组穿刺口部位感染率、导管病原菌定植率、导管相关血流感染率均低于B组、C组(P<0.05)，提示经贵要静脉穿刺可有效降低穿刺口感染率、导管病原菌定植率及导管相关血流感染率，也印证了上述观点。另外，本研究结果还显示，A组患儿家属满意度高于B组、C组(P<0.05)，可能是A组患儿因更换敷料频率较低，有效降低患儿感染的发生率，并且有效减少患儿因更换敷料时的哭闹，减少其痛苦，从而提高患儿家属满意度。

综上所述，经贵要静脉穿刺行PICC置管时透明敷贴更换的时间间隔长于经肘正中静脉、头静脉置管，且穿刺口部位感染率、导管病原菌定植率、导管相关血流感染发生率更低，家长满意度更高。