客观结构临床考试模式在医学研 究生临床综合能力考核中的应用▲

韩 文 李元霞 李红梅 郑 军

(延安大学附属医院1 消化内科,2 教学部,3 麻醉科，陕西省延安市 716000，电子邮箱:646278364@qq.com)

临床多站式考试又称客观结构临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)[1]，其以标准化病人为载体[2-5]，根据测试预期的目标，模拟医生临床工作的实际场景，设置临床常见状况，要求受试者在规定的时间内经过多站的测评，并根据拟定的客观评分标准进行评价[6]，是一种客观考核临床综合能力的方法。我国在1991年便引进OSCE评价体系[7]，之后部分高等医学院校也将其用于各专业医学生的培养，取得良好的效果[5，7]。我校于2018年采用OSCE模式对2016级医学研究生的临床技能进行考核，旨在克服传统技能考核方法及评价体系的不足，为如何提高医学研究生临床能力提供科学依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2018年6～7月，选择我校2016级全体临床医学研究生87人为研究对象，其中男性18人，女性69人，年龄25～28(26.4±1.2)岁。

1.2 方法 (1)设置考站。根据临床专业研究生教学大纲的要求，在主干课程中根据教学要求按OSCE考核模式设置考站，共设置6站，每站考试时间均为8 min。合理设置考场，将考场入口与出口分开，避免考生在考区内见面漏题；使用摄像头、录音笔等设备全程监控考试过程。每站由3个经过培训的监考老师采用同一评分标准进行打分，取平均值为考生最终得分。(2)评分标准。每个考站的考核内容均为100分制，但根据每个考站的考核内容侧重点不同制定相应的考核评分标准。其评分内容包括：沟通能力、仪表仪态、心理素质、操作技能、病史采集、体格检查、人际交流、沟通能力、医疗决策能力和心智技能等方面。(3)考核。第一站：病史采集。利用标准化病人，考核学生的医患沟通、人文关怀以及问诊等能力。第二站：体格检查。考站内摆放各类检查项目模型及器具，学生根据病历内容，有选择性地进行体格检查(考官给出题干由标准化病人配合完成)。第三站：辅助检查判读。主要判读心电图、X线片及CT片各一张，学生进行描述、提出诊断或初步诊断。第四站：穿刺技能操作。在高仿真模拟人模型上进行腰穿、胸穿、腹穿或骨穿，每个学生抽考一题。第五站：基本技能操作。手术消毒、铺巾、穿脱手术衣、拆线、外科打结等。第六站：心肺复苏。设置一定的场景，例如触电、溺水等，并利用仿真模拟人进行心肺复苏现场急救。(4)综合评价。考试后发放调查问卷，分别对监考老师和考生就OSCE考核体系的设计和考核效果进行调查。参考相关文献[8]自行设计监考老师问卷和考生问卷。监考老师问卷的内容主要评价考站设置的合理性。包括考站内容设置是否合理、考站时长是否合理、评分标准是否合理等条目。本次调查发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效问卷回收率100%。考生问卷的内容主要是对OSCE考核体系进行评价，包括综合能力提升的满意程度(心理素质、沟通交流、人文关怀、临床思维、实践技能)、对OSCE考核模式的评价(考试方式的接受程度、考站时间安排的合理性、考试中考生的情绪感觉、考试的难易程度)、影响考生发挥的主要因素等条目。本次调查发放问卷87份，回收有效问卷87份，有效问卷回收率100%。所有问卷各条目评价选项均采用5级评分法进行。满意度=(非常满意+满意)人数/总人数×100%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计。计数资料用率或百分比表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 监考老师对考站设置合理性的评价 监考老师对考站内容设置、时长设置、评分标准设置合理性的满意度分别为94.4%(17/18)、83.3%(15/18)、83.3%(15/18)。见表1。

表1 18名考官对考站设置的合理性评价[n(%)]

2.2 考生对OSCE考核模式提升综合能力的满意程度 考生对OSCE考核模式提升心理素质、沟通能力、人文关怀、临床思维、实践技能的满意度分别为85.1%(74/87)、78.1%(68/87)、66.6%(58/87)、82.8%(72/87)、93.1%(81/87)。见表2。

表2 87名考生对OSCE考核模式提升综合能力的满意程度[n(%)]

2.3 考生对OSCE考核模式的评价 87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，但有29.8%(26/87)的考生认为考站时间设置较长或较短；47.1%(41/87)的考生在考试过程中情绪紧张；82.8%(72/87)的考生认为考试难度适中。见表3。

表3 87名考生对OSCE考核模式的评价[n(%)]

2.4 影响考生发挥的因素 影响考生发挥的主要因素是考核方式(52.9%，46/87)、自身能力(35.6%，31/87)，其他因素占比较低(11.5%,10/87)。

3 讨 论

医学研究生教育是我国培养高层次医学人才的需要，其与本科教育的主要区别之一是要求研究生毕业时能具备一定的运用临床基本知识和技能分析、解决医学实际问题的能力。传统的医学研究生考核方式主要是笔试，虽然能考核学生对临床知识的记忆和掌握程度，但是无法全面反映研究生对知识的理解、应用能力、沟通能力、人文关怀和工作态度等综合能力。OSCE考核模式并不是一种具体的考核方法，而是一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在框架当中每一个医学机构及考试机构可根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容和考核方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试，对其心理素质、实践技能、沟通交流、人文关怀等方面都有一定的评分要求，这是以往考核方式未曾重视的问题。OSCE考核模式是一种知识、技能和态度并重的临床能力综合评估方法，不仅可以考察学生的理论基础知识，而且在考查学生临床综合能力和胜任力方面有更突出的效果。

本研究结果显示，监考老师对考站内容设置、时长设置、评分标准设置合理性的满意度均在80%以上，说明此次考核中考站内容、时长、评分标准及场景设置等方面均比较合理，这为考核的顺利进行和考核目的的实现提供了有力的保障。考生对OSCE考核模式提升心理素质、沟通能力、人文关怀、临床思维、实践技能的满意度为66.6%～93.1%，其中满意度最高为对实践技能的提升，最低为对人文关怀的提升。在以往教学考核模式下，学生大多无爱患意识、沟通意识，有的学生在问诊及操作过程中无交代、沟通，有的语言生硬、表情冷漠，甚至动作粗暴，一味只顾自己操作而忽视了病人。而OSCE考核方式中对于以上方面都有一定的评分标准，并且把标准化病人当成真正的病人，在心理素质、实践技能、沟通交流、人文关怀等方面都有所要求，不仅可以考察学生的理论基础知识，在考查学生临床综合能力和胜任力方面有更突出的效果。有87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，说明此次OSCE考核模式中各考站的设置合理、有效，适合大多数医学研究生；但有47.1%(41/87)的考生在考试过程中情绪紧张，且52.9%的考生认为考核方式是影响其发挥的主要因素。传统的考核方式以笔试或模拟人为道具，而在OSCE考核模式中，考生需模拟真实的场景对标准化病人进行诊治，易出现胆怯心理、紧张情绪，故考核方式是影响考生发挥的主要因素之一。

综上所述，OSCE考核模式利用标准化病人、高仿真模拟人和一系列细化的评分标准，可以客观考核医学研究生对知识的理解、应用能力、沟通能力、人文关怀和工作态度等综合能力和临床胜任力，突破了医学教育中传统的书面考试方式，符合现代医学教育发展的需要，是目前考察医学研究生临床综合能力较好的方法，值得推广。