程序化分离建立腹膜前间隙在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

黄庆录 李鸿飞 黄莉桔 蔡小勇

(1 河池市人民医院普通外科,广西河池市 547000,电子邮箱：xialongwan163@sina.com;2 广西医科大学第二附属医院普通外科,南宁市 530007)

成人腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病,研究表明,引起腹股沟疝的主要原因是腹横筋膜的松弛或肌耻骨孔区的薄弱[1],因此腹肌沟疝修补术实质上是肌耻骨孔的修复。腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal hernioplasty,TEP)能很好地修补肌耻骨孔,因手术操作在腹膜外进行,不会引起由腹腔手术导致的粘连性肠梗阻,且具有切口小、疼痛轻、恢复快、并发症少的优点,已被广泛应用于临床[2]。而建立适宜补片置入并能满足肌耻骨孔修补要求的腹膜前间隙是TEP成功的关键[3]。本研究探讨程序化分离建立腹膜前间隙在TEP中的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月至2018年3月于河池市人民医院行腹腔镜TEP治疗的100例成人腹股沟疝患者为研究对象,诊断标准参照《2014年版中国成人腹股沟疝诊疗指南》[4]。纳入标准：(1)患者均为易复性疝且均为单侧疝；(2)均由同一组医师完成手术。排除标准：(1)难复性疝患者；(2)有下腹部手术史者；(3)凝血功能异常者；(4)有严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍不能耐受全身麻醉者。将100例患者根据随机数字法分为研究组和对照组,各50例。两组患者的性别、年龄、疝分类、疝分型等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经过医院伦理委员会审查批准,并与患者签订知情同意书。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 手术方法 研究组采用程序化分离的方法建立腹膜前间隙：采用气管插管全身麻醉,常规留置导尿管,患者取头低脚高位,术者位于患者健侧。于患侧脐旁1.0 cm处作一长约1.0 cm的切口,逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,向外侧牵拉腹直肌,显露腹直肌后鞘,用手指分离后鞘与腹直肌筋膜间的间隙,从此间隙穿刺置入1个一次性使用的直径12 mm Trocar(杭州康基医疗器械股份有限公司,型号：Ⅲ型),注入二氧化碳气体,建立气腹,压力维持在12～14 mmHg。使用镜推法[5]沿后鞘前方将腹腔镜头直抵半环线下缘后捅破腹横筋膜后层,并在腹横筋膜后层与腹膜之间拓展间隙,在腹腔镜监视下分别于脐耻连线中上1/3和中下1/3处各置入1个直径5 mm Trocar(杭州康基医疗器械股份有限公司,型号：Ⅲ型)。用电凝沟进一步分离腹膜前疏松结缔组织,拓展Retzius间隙,于膀胱前方切开腹横筋膜后层,充分显露耻骨结节及耻骨梳韧带,向下分离到耻骨梳韧带下方约3 cm,向内侧分离到稍超下腹中线,同时探查是否存在直疝、股疝或斜疝。如有直疝、股疝,可直接拖出疝囊并分离；如为斜疝则疝囊暂不分离。将Retzius间隙向外延伸、拓展,寻找出腹壁下动脉,钝性松解腹壁下动脉表面的腹横筋膜与腹膜间疏松粘连即可进入Bogros间隙。紧贴腹膜向上、向外拓展Bogros间隙达髂前上棘处,并显露出内环口。打开精索内筋膜寻找斜疝疝囊,紧贴疝囊壁将疝囊与精索或子宫圆韧带分离,牵出疝囊,显露危险三角。如疝囊较大或疝囊粘连致密,可拖出疝囊,在内环口上方约3 cm处结扎疝囊后横断,远端旷置。将精索“去腹膜化”达内环口下方约6 cm,完成腹膜前间隙的建立。自12 mm的Trocar置入巴德3D Max补片(美国巴德公司,型号：左侧为0115311、右侧为0115321),于腹膜前间隙充分展平并覆盖肌耻骨孔,用器械按住补片的下端后缓慢释放出二氧化碳气体,撤出Trocar,缝合切口,手术结束。

对照组采用传统的方法建立腹膜前间隙：放置Trocar、建立气腹后,分离腹膜前疏松结缔组织,拓展Retzius间隙；寻找出疝囊后直接分离疝囊,将精索“去腹膜化”；继续向外侧分离腹横筋膜与腹膜之间的间隙后进入并拓展Bogros间隙。其余操作同研究组。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者的手术时间、术中出血量(将30 mL一次性注射器连接上腔镜专用吸头作为吸引器，抽吸并计算术中出血量)、术后进食时间、术后下床活动时间、术后住院时间；(2)观察两组患者手术并发症的发生情况,包括腹壁下动脉损伤、腹膜破损、慢性疼痛、血清肿、切口感染等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均顺利完成手术,无中转开腹手术。研究组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间、术后住院时间均短于或低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较(x±s )

2.2 两组手术并发症发生情况比较 研究组腹壁下动脉损伤、腹膜破损、慢性疼痛、血清肿的发生率均低于对照组(均P<0.05),但两组患者切口感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

腹股沟疝以老年患者发病居多,根据补片置入的层次可分为腹横筋膜前修补和腹横筋膜后(即腹膜前)修补两种方式[6]。TEP是基于“耻骨肌孔”概念的经腹膜前疝无张力修补术[7],目前欧洲疝学会的治疗指南中推荐腹腔镜TEP作为腹股沟疝的治疗方式[8]。但由于腹膜前间隙结构比较复杂,导致TEP手术难度增大,学习曲线较长,因此,掌握腹膜前间隙的解剖对TEP手术非常重要。腹膜前间隙是指腹膜与腹横筋膜之间的间隙,腹横筋膜分为前后两层,前层内侧连于腹直肌外缘,后层延续于腹直肌后鞘半环线,向下在膀胱前方延续为脐膀胱前膜筋[9]。因半环线以下腹直肌后鞘缺失,捅破腹横筋膜深层即进入腹横筋膜深层与腹膜之间的间隙,可看到如蜘蛛网样疏松的结缔组织,为无血管层,是TEP术中进入腹膜前间隙最理想的层面,此间隙向下与Retzius间隙相通,而Retzius间隙组织结构比较疏松,易分离、拓展。向下、向外拓展Retzius间隙,找到腹壁下动脉后,紧贴腹膜分离腹膜与腹横筋膜的疏松粘连即可进入并分离Bogros间隙。因精索或子宫圆韧带紧贴疝囊,故在分离斜疝疝囊的过程中可因过度钝性分离、强力撕扯而分破疝囊,导致二氧化碳气体进入腹腔后压迫腹膜前间隙而致手术空间狭小,引起操作困难,有时不得不中转开腹。

采用程序化分离腹膜前间隙(即先分离Retzius间隙,再分离Bogros间隙,最后分离疝囊),有以下几个优点：(1)容易建立手术空间,操作空间大,术野清晰,有利于保护血管、神经；(2)在充分分离Retzius间隙、Bogros间隙达到一定的手术空间后再分离疝囊,操作由易到难,把最难分离的操作放在最后进行,一旦出现腹膜破裂、产生气腹,也可通过穿刺排气等补救措施完成手术,有利于提高手术成功率；(3)分离腹膜前间隙、显露肌耻骨孔需要手术医师掌握的解剖内容较多,程序化操作有助于医师强化记忆,明显缩短学习曲线。本研究结果显示,研究组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间、术后住院时间及腹壁下动脉损伤、腹膜破损、慢性疼痛、血清肿发生率均短于或低于对照组(均P<0.05),提示研究组手术操作更快,对患者损伤更小,恢复效果更佳，并发症更少,这与雷云鹏等[10]的报道一致。

总结程序化分离腹膜前间隙在腹腔镜TEP中成功应用的关键在于以下几点：第一,要准确进入腹膜前间隙,选择第1个孔(观察孔)的戳孔位置比较关键,可选择脐下切口或脐旁切口,如行脐下切口,切口应稍偏向患侧,避开腹白线,否则容易把腹白线误作腹直肌前鞘切开而进入腹腔；如选择脐旁切口,增加了腹腔镜观察孔到手术层面间的距离,可减少器械对镜头的干扰,而且切开腹直肌前鞘并牵开腹直肌后才能显露后鞘,层次易辨认,容易找到腹直肌后鞘与腹直肌筋膜之间的间隙。如果切开腹壁时不小心切入腹腔,可通过缝合腹直肌后鞘、重新作切口进行补救。第二,Retzius间隙的分离以锐性分离为主,动作要轻柔,术野要保持清晰。分离到耻骨上方时提早向前切开腹横筋膜后层找到耻骨梳韧带,以免分离过深损伤耻骨后静脉丛甚至损伤膀胱。在耻骨梳韧带外侧分离Retzius间隙时需注意避免损伤“死亡冠”而导致大出血。腹横筋膜浅层对腹壁下动脉有保护作用,应紧贴腹膜分离腹壁下动脉。研究组有1例患者因分离过深损伤了腹壁下动脉而导致术中出血较多,后经腹腔镜下用塑料夹结扎腹壁下动脉后出血停止。Bogros间隙有股外侧皮神经、生殖股神经的股支通过,术后可能因补片挛缩压迫而导致术后慢性疼痛[11-13],因此对神经表面筋膜的保护非常重要。分离时必须谨慎,在游离疝囊前将Bogros间隙尽量游离到精索血管外侧,始终保持腹膜与腹横筋膜间的张力,用电凝钩做精细锐性分离,可配合“花生米”钝性分离,在“膜解剖”层面上游离,尽量保证筋膜的完整性,保留较多的腹膜外脂肪组织覆盖神经,避免补片和神经接触,以减少术后疼痛的发生。第三,疝囊的分离是TEP的重点和难点,斜疝疝囊后方是“危险三角”所在,输精管、精索血管或子宫圆韧带紧贴疝囊,故应拖出疝囊,紧贴疝囊壁分离出输精管、精索血管或子宫圆韧带,找出疝囊边界。如疝囊较大、病程较长,往往因粘连重而致分离疝囊相对较困难,此时可先行疝囊高位结扎[14],横断疝囊,远端旷置。行精索“去腹膜化”时要注意把握疝囊层次的深浅,如分离层次过浅会引起疝囊破裂,导致后期缝合困难；如分离层次过深则会损伤输精管、精索血管、髂血管等,造成严重后果。如腹膜破裂,腹腔进气后使操作空间变小,可用气腹针穿刺入腹腔并行低压吸引,能有效减少干扰[15]。本研究中两组患者均发生不同程度的腹膜破损,通过用气腹针穿刺排气后均能顺利完成手术。因此,对于腹膜破损不大者,用气腹针穿刺排气是一个很好的补救措施。

血清肿是TEP最常见的术后并发症之一[16],一般于术后1周内发生,其发生率在不同的研究中心分析结果差异较大,为0.5%～78%[17]。本研究中,研究组血清肿的发生率为6.0%,与常春等[18]报告的相近。手术创伤和补片异物反应是发生血清肿的根本原因[19]：(1)腹股沟区组织结构松弛,局部血管集中,淋巴回流丰富,手术游离面积大,创面渗出多,术后易发生血清肿；(2)腹膜通透性好,TEP后失去了腹膜前脂肪的阻隔作用,由于重力作用,腹水可外渗到分离的腹膜前间隙形成血清肿；(3)疝补片刺激机体肥大细胞释放组胺,使血管通透性增加,易渗出,加重了血清肿的形成。术中若发现疝囊较大或粘连较重时,应果断横断疝囊,避免过多分离,以及术后局部压迫可减少血清肿的发生。血清肿一般以保守治疗为主,1个月内多可自行吸收,少数无法吸收者可予以穿刺抽液、加压包扎。

综上所述,采用程序化分离法建立腹膜前间隙可以提高腹腔镜TEP手术效率和安全性,减少手术并发症,患者恢复快,临床效果好,值得推广。