阴道超声在诊断药物流产后宫腔内残留物的诊断价值

高丽华，黄桂香

江苏省金湖县中医院功能科，江苏金湖 211600

药物方法流产痛苦轻微，患者接受度较高，是早孕终止的重要方法，在临床有广泛应用[1]。 药物流产以米非司酮联合米索前列醇应用较多，但受到环境、遗传、体质多种原因的影响，一些患者对药物的敏感度较低，接受药物方式流产后可能残留蜕膜及绒毛组织， 使得子宫出现不良收缩，导致阴道不规则出血甚至感染，严重影响患者正常生活以及工作[2]。 所以，对于接受药物流产的患者，必须准确检查诊断是否存在宫腔残留物， 并准确判断残留物的位置、大小，保证宫腔残留物能够得到及时处理，确保流产有更高的成功率[3]。 超声检查不会形成创伤，患者没有痛苦，且检查具有较高的分辨率，不会受其他因素的影响，可以确定残留组织存在的范围，对于子宫腔残留物的诊断价值突出[4]。 该研究以该院2016 年1 月—2018 年10月60 例药物流产住院患者为对象，具体分析阴道超声在宫腔内残留物诊断中的价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以60 例药物流产住院患者为对象，年龄18～48 岁，年龄平均（30.26±10.80）岁。 患者药物流产后反复出血时间在14～40 d 之间，平均时间（26.35±10.08）d。 纳入标准：①处于妊娠早期阶段；②药物流产后有阴道出血；③年龄不低于18 岁；④通过药物方法进行早孕终止；⑤有清宫术后病理结果；⑥签署知情同意书，获得伦理委员会批准。排除标准：①年龄低于18 岁；②未签署知情同意书；③非药物方式流产；④未获得病理结果。

1.2 方法

选择GE Voluson E8 或者LOGIQ S8 彩色多普勒超声作为诊断仪器，选择阴道探头，频率控制在6.0～7.5 MHz，检查前指导患者适当饮水， 适当充盈膀胱后先通过二维超声观察子宫大小、子宫内膜、宫腔，判断有没有异常回声表现，如果宫腔中存在残留物，则对残留物的大小、形态、范围、回声进行观察。 接着指导患者将膀胱排空，保持膀胱截石位，探头套好无菌避孕套，并涂抹耦合剂，慢速进入阴道后穹窿部位，实施彩色多普勒阴道超声检查，多切面扫查子宫的形态、大小以及回声，如果宫腔有异常回声，则密切检查回声的范围、大小、形态、和子宫壁的关系。 另外实施彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI) 检查，对宫壁组织彩色血流分布、残留物内部、基底部情况进行观察，通过脉冲多普勒超声得到组织内部血流频谱，测定并对动脉阻力指数（Resistance index，RI）进行详细记录。

2 结果

2.1 阴道超声与病理结果对照

以清宫术后病理结果为标准， 显示阴道超声对宫腔内残留物诊断的准确度为91.67%， 敏感度为97.62%，特异度为77.78%，见表1。

表1 阴道超声与病理结果对照（例）

2.2 阴道超声声像图表现

该组60 例患者经阴道超声检出子宫不同程度增大的有45 例，其中有10 例患者子宫内部回声杂乱，35 例患者子宫腔中有异常回声，直径最小6 mm，最大35 mm，表现为团块状、片状、点状，没有规则的边界，且边界不清晰。

2.3 宫内残留物阴道超声特点及血流信号

42 例确诊有宫腔残留物的患者中有30 例为混合性回声、强回声，CDFI 检查发现血流信号为星点状、短条状，子宫肌壁临近部位血流丰富的患者有27 例， 其中有1 例主要是高阻动脉血流，RI 最小为0.67， 最大为0.73；21 例主要是低阻动脉血流，RI 最小为0.41，最大为0.56；另外5例主要是静脉血流。 术后刮宫术病理结果显示，1 例没有血流表现，为血凝块，24 例为蜕膜和绒毛组织，1 例出现大量炎性细胞。 11 例患者接近无回声，CDFI 检查发现局灶性血流信号，血流呈现点状、条状，其中7 例主要是低阻动脉血流，RI 最小为0.41，最大为0.56；2 例主要是静脉血流。病理证实1 例出现大量炎性细胞，10 例为蜕膜绒毛组织。 见表2。

表2 阴道超声与病理结果的血流信号分析（例）

3 讨论

临床早孕终止中， 药物流产是应用非常广泛的一种方法，药物流产实际是自然流产的模拟，先将孕酮受体阻断，加快滋养层细胞、蜕膜坏死，最终达到胚胎发育终止的目的[5]。 药物流产有效性好，安全性高，不过不同患者对流产药物有着不同的敏感度， 一些患者接受药物流产后可能残留蜕膜组织、出现绒毛缺损，进而容易引起子宫收缩不良，甚至导致子宫感染，因此阴道会有间接性或者持续性的出血表现，持续时间多超过2 周，严重影响患者身心健康及生活质量[6]。 对于药物流产后宫腔残留患者，临床主要的处理方法是清除宫内残留组织， 但前提是准确判断宫腔内是否有残留物， 并且要准确判断残留物的具体大小、范围、形态等特点，医生不能够盲目实施刮宫处理，以免对预后产生不良影响[7]。

一般宫腔残留物对子宫大小存在影响， 宫腔残留物越多，子宫越大[8]。 如果宫腔仅有轻微残留，则子宫大小可能无变化，子宫壁实质回声无异常；可以观察到残留物附着部位实质回声光点有增粗表现，为不均匀分布，和肌层的界限不明显[9]。 如果宫腔中有较多残留物，则子宫会有程度不一增大，宫腔中能够观察到不均匀低回声团，或者为不规则高回声，内部为强回声，以斑片状、点状为主，一些至宫颈内口，和正常肌层分界不清晰[10]。 如果患者同时出现宫腔积血， 宫腔闭合线多为分离状， 宫腔内没有回声，或者仅有低弱回声，和子宫壁有清晰分界限。 如果残留物少，宫腔内膜没有完整回声，回声不均匀；如果宫腔中存在大量残留物，能够发现肌层和内膜有局灶回声，不均匀，以条块状、团块状、扁平状为主[11]。 如果患者同时存在宫腔积液， 则残留物与对侧子宫壁能够观察到分离液性无回声区，多可发现不规则点状回声、偏强回声。

绒毛组织一定程度上会侵蚀子宫肌层血管， 等到绒毛着床，局部肌层能够观察到局灶性丰富血流信号[12]。 该组病理证实流产不全的具体表现包括蜕膜组织及绒毛、血凝块、大量炎性细胞。 早孕阶段子宫螺旋动脉有生理学上的变化，滋养细胞替代管壁肌层细胞，使得血管阻力明显下降，转变为滋养动脉血流[13]。 提示如果RI 超过0.5，则应该考虑是否存在宫腔内残留。 该研究阴道超声对宫腔内残留物诊断的准确度为91.67%， 敏感度为97.62%，特异度为77.78%，与姜智明等[14]研究具有一致性，其研究显示经阴道彩色多普勒超声诊断结果诊断准确率为94.1%，误诊率为5.9%， 证实阴道超声对于宫腔残留物诊断的良好价值。

综上所述， 阴道超声用于诊断药物流产后宫腔内残留物的准确率较高，且有较为满意的灵敏度、特异度，能够清晰观察残留物特点，指导临床进行有效处理，有良好应用价值。