妇产科学案例教学法在全科医生短期培训中的应用效果研究

李珞畅，陈鸿雁，何靖珂，李乔亚，何英，周永芬，邓辉胜，罗天友，黄 ，魏婧靖，王辉

全科医学是面向个人、家庭与社区的临床二级学科，是整合了临床医学、预防医学、康复医学、医学心理学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其专业领域涉及各个年龄段、性别、各个器官系统及各类疾病［1］。其学科特点决定了全科医生需要掌握其他专科常见疾病的诊治能力，包括妇产科学常见疾病的诊治能力。鉴于我国目前的实际情况，在全科医生的培养过程中，涉及专科性较强的其他学科教学内容时往往由相应专科教师进行培养，而专科师资对于全科医学和全科医生特点的掌握相对欠缺［2］，这势必会影响教学效果。“便于多学科知识的整合，理论与实践相结合”是案例教学法的优点之一［3-5］。基于此，课题组编写了联合全科医学与妇产科学的案例，并在重庆市卫生健康委员会主办、重庆市全科医学教育中心（全科中心）承办、针对在职在岗基层全科医生开展的为期1 周的短期培训——“2018 年常见妇产科疾病诊治培训班”中进行了初步应用，取得了较好的教学效果。本研究以此为背景对比分析案例式教学法与传统教学法在全科医生短期培训中的效果，以期为提高全科医生临床诊疗能力提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年在全科中心参加全科医生妇产科常见疾病与多发疾病诊治培训班的学员为研究对象。在招生期间，随机将报名参加培训的全科医生分为第一期（对照组）和第二期（研究组），各55 例。纳入标准：（1）完整地学习了培训期间的所有课程，培训期间未请假或缺课；（2）参加了培训前摸底考试和培训后结业考试，未有考试缺项。排除未从事临床诊疗工作者（如管理或者公共卫生从业者）。最终排除中途请假和未能完成相关考试的学员6 例，将符合纳入标准的104 例学员（对照组52 例，研究组52 例）列为研究对象。104 例全科医生均为重庆市各社区卫生服务中心或乡镇卫生院的在岗医生，从事基层全科或妇产科工作1～25 年；年龄21～44 岁，平均年龄（32±6）岁；男47 例（45.2%），女57 例（54.8%）；学历为大专及以下61 例（58.7%），本科42 例（40.4%），硕士1 例（0.9%）；无执业资格4 例（3.8%）、助理医师40 例（38.5%）、执业医师60 例（57.7%）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法 两组均采用相同的教学方案，即相同的教学内容（妇产科常见疾病多发疾病的诊断与治疗）、相同的培训时间（1 周）、相同的评估方法（考试和问卷调查）。研究组采用全科医学与妇产科学协作的案例教学方法，其案例由来自妇产科的师资和全科医疗科的师资共同编写，妇产科常见疾病的诊治体现全科临床诊疗思维模式，采用SOAP 模式（S，subjective data，患者的主观资料；O，objective date，患者的客观资料；A，assessment，评估；P，plan，计划）［6］。对照组采用传统讲授式教学方法。

1.2.2 研究组案例举例 本次培训编写了异位妊娠、剖宫产切口妊娠、产前诊断、辅助生殖技术的运用、孕前检查、孕期保健等案例，考虑到篇幅因素，本文仅以异位妊娠为例介绍研究组教学方法（见表1）。

1.2.3 效果评价 （1）两组培训前后（入学及培训结束时）分别进行同等难度的摸底考试和结业考试，考试满分为100分。为确保4次考试的难度相当，课题组采取在同一题库抽取A、B、C、D 4 套理论考试试题。（2）两组在培训后分别填写调查问卷，调查问卷包括学习效果自评（临床诊疗能力、临床思维、基础知识掌握度、学习兴趣）和培训满意度评价，每项最低分0 分，满分10 分。比较两组的考试成绩、培训效果自评分数和培训满意度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以 （±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，同组培训前后比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组年龄、性别、学历、执业资格比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组全科医生基本资料比较Table 2 Comparison of basic data between two groups of general practitioners

2.2 两组培训前后考试成绩比较 培训前两组成绩比较，差异无统计学意义；培训后两组成绩较培训前均提高（t配对=10.170，P＜0.001；t配对=13.067，P＜0.001），且培训后研究组考核成绩明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组全科医生培训前后考核成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

表3 两组全科医生培训前后考核成绩比较（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

注：与同组培训前比较，aP＜0.05

组别 例数 培训前 培训后对照组 52 62.6±14.6 86.5±8.7a研究组 52 61.6±18.6 95.6±2.0a t 值 0.293 7.330 P 值 0.770 ＜0.001

2.3 两组学习效果自评分数和满意度比较 研究组学习效果自评分数（临床诊疗能力、临床思维、基础知识掌握度、学习兴趣）和培训满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组全科医生学习效果自评分数及满意度比较（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

表4 两组全科医生学习效果自评分数及满意度比较（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

培训满意度对照组 52 4.4±1.6 3.8±1.3 3.9±1.4 3.4±1.1 6.3±0.8研究组 52 7.9±0.8 8.0±0.9 6.3±0.9 7.0±0.8 7.4±1.1 t 值 13.591 19.686 10.170 19.599 5.471 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 临床诊疗能力临床思维基础知识掌握度学习兴趣

3 讨论

在全科医生的继续教育中，以提高全科医生的临床诊疗能力为目的的短期专项培训占很大比重。笔者所在的重庆市全科医学教育中心，自2007 年至今，已开展了30 余期以提高全科医生临床诊治能力为目的的专项培训，比如“常见老年性疾病诊治培训班”“常见骨科疾病诊治培训班”“常见妇产科疾病诊治培训班”，参加培训达3 000 余人次。但以往的培训多以老师讲授为主，学员参与课堂互动较少，很容易注意力不集中从而影响培训效果。故本次课题组在总结以往培训学员意见反馈的基础上，对教学方法做了一定的改进，即采用案例式教学法，增强学员对教学的参与度，以期能提高教学效果。

案例教学法起源于20 世纪初的美国哈佛大学法学院，经哈佛大学商学院的推广和完善被广泛运用于医学、经济学、管理学、法学等实践性、应用性较强的学科，已成为一种成熟的教学方法。案例教学法是在学生掌握了有关基础知识和分析技术的基础上，以真实的案例为基本教学素材，将学生引入一个特定的真实情景开展一系列问题的案例分析，从而提高学生发现、分析和解决某一具体问题的能力。近年来，案例教学法运用于医学院校教育的研究屡有报道［7-11］，但将其运用于全科医学的继续教育中还比较少见。在职在岗的全科医生已经具备了一定的理论知识和临床经验，学习的目标更趋于提高解决临床问题的“实战”能力，而案例教学刚好能突显这个优势。

本研究的另一特色是全科医学与妇产科学相结合的案例编写。笔者查询了当前运用于全科医生规范化培训、全科医生转岗培训等的相关教材［1，3-4］，所见的全科医学案例，大多集中在内科学，涵盖了心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等，而妇产科学的典型案例却仅有几例，这完全不能满足为期1 周的常见妇产科疾病诊治培训的教学需求。因此，本次研究联合了全科医学与妇产科学师资，协作编写了教学案例多例。因文章篇幅问题，本文仅以异位妊娠作为案例举例，通过其编写思路、教学目标等对联合全科医学与妇产科学教学案例的特点窥见一斑。全科医生是居民健康的“守门人”，是居民患病后的首诊医生。异位妊娠作为妇产科常见的急腹症之一，停经、腹痛、阴道出血是其常见的3 大主要症状。但是大量患者通常会以腹痛作为首发症状而就诊于基层医院，如不及时识别和处理，可发生异位妊娠破裂导致腹腔内出血、失血性休克等，均可能危及患者生命。本次培训结合实际案例从主观资料、客观资料、问题评估、问题处理计划、病史特点对异位妊娠进行了较为详尽的分析，较为全面地总结了异位妊娠的诊治流程，并在案例提示中对病例的特殊性进行了全面归纳。通过这种实际案例的学习培训，学员们可对异位妊娠这一常见疾病有一个全面、系统的认识，在进一步学习和讨论中逐步掌握妇科相关专业知识，以便在今后的社区工作实践中处理类似情况，帮助基层全科医生把异位妊娠患者从非典型症状中辨识和诊断出来，尽量做到早期诊断和及时医治，减少相关并发症的发生。此外，本教学案例除了注重异位妊娠的临床诊疗思路以外，还增加了对患者心理和家庭的评估、健康连续性照顾、预防及健康宣教的内容，进一步突显了全科医学特色。

此次妇产科案例教学在全科医生短期专项技能培训中的初步探索结果显示，培训后研究组在考核成绩、学习效果自评（临床诊疗能力、临床思维、基础知识掌握度、学习兴趣）和培训满意度评价方面均明显优于对照组，由此可见，案例教学法运用于全科医学短期培训效果好，更有利于提高全科医生的妇产科学诊治能力。但是基于本次培训时间较短，仅有1 周，又是初步尝试，其优越性与局限性均需要进一步探索与论证。

作者贡献：李珞畅、王辉负责撰写论文；李珞畅、何英、周永芬、王辉负责数据收集、研究的实施与可行性分析；何靖珂负责英文翻译；李乔亚负责统计学处理；陈鸿雁、邓辉胜、罗天友、黄 、魏婧靖负责文章的构思与设计、质量控制与审校。

本文无利益冲突。