基于潜在类别分析的居民行为生活方式与常见慢性病的关联性研究

杨林，曹茜，孙雨丹，贺鹭

随着社会的不断发展及人口老龄化进程的加快，影响人类健康的疾病谱、死亡谱也逐渐发生了改变，慢性非传染性疾病成为危害人类健康最主要的因素［1］。原国家卫生计生委2015 年中国疾病预防控制工作报告显示，近年来，中国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%［2］。慢性病的发生发展不仅会影响患者本人的劳动能力和生活质量，而且还极大地增加了社会和家庭的经济负担。2012 年国务院发布的《中国的医疗卫生事业》白皮书中指出，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%［3］。不良生活方式是引致慢性病发生的决定性因素，世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60%取决于个人的生活行为方式［4］。同时也有大量研究表明，吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏锻炼是慢性病的主要行为危险因素［5-7］。潜在类别分析（LCA）的统计原理建立在概率的多变量分析之上。通过潜在类别模型，用内在的潜在类别变量来估计和解释外显变量之间的关系，从而使各外显变量能够维持其局部独立性［8-11］。此类研究方法广泛应用于心理学、社会学等研究领域［12］，故本文选择采用此方法对山西省常见慢性病与行为生活方式之间的关联性进行研究，进一步确定不健康的行为生活方式对慢性病患病的影响，为慢性病防治措施的制定提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 调查时间为2017 年6—9 月。采用多阶段随机抽样方法，按照地域分布将山西省分为晋北、晋中、晋南3 个地区［13］，每个地区随机抽取3 个县，其中晋中抽取清徐县、祁县及平遥县，晋北抽取大同县、浑源县及应县，晋南抽取襄汾县、闻喜县及垣曲县，每个县随机抽取2 个社区（村庄），选择35 岁及以上的常住居民（居住或生活满6 个月）作为研究对象，在其知情同意且自愿参与的基础上，共发放问卷3 800 份，回收3 586 份，回收率为94.36%，其中有效问卷3 496 份，有效回收率为92.00%。

1.2 研究方法 采用自制问卷，由经统一培训的调查人员进行现场调查，问卷以居民自行填写为主，调查员辅助填写为辅，调查结束后对问卷内容进行审核并当场回收。调查内容主要包括基本人口学特征（包括性别、年龄、文化程度等），行为生活方式（包括饮食、吸烟、饮酒、锻炼等）及慢性病患病情况。

1.3 诊断标准 以问卷形式询问被调查者是否患有被县（区）级及以上医疗机构明确诊断为高血压、糖尿病、类风湿关节炎、肝硬化、高脂血症、慢性肾功能衰竭、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃/十二指肠溃疡、抑郁症。

1.4 相关定义 吸烟指吸烟≥1 支/d，并且连续或累计吸烟6 个月以上；不吸烟指过去、现在均不吸烟或已戒烟≥6 个月［14］；被动吸烟指每周至少有1 d 吸入吸烟者呼出的烟雾，每次≥15 min［15］。饮酒指每周饮酒1 次以上，并且连续或累计饮酒6 个月以上；不饮酒指过去、现在均不饮酒或已戒酒≥6 个月［15］。参加体育锻炼指参与慢跑、快走等运动，每周最少1 次，每次≥10 min，否则为不参加锻炼［15］。超重或肥胖指体质指数（BMI）≥24 kg/m2［14］。早餐规律指每天吃早餐，否则为早餐不规律［15］。喝茶指具有规律性的喝茶习惯，否则为不喝茶［15］。蔬菜水果摄入足量指每天或经常吃绿色蔬菜和水果，平均每周≥3 d，否则为摄入不足；经常食用含脂肪过多类食品指每天或经常吃油炸食品、肥肉等含脂肪较多的食物，平均每周≥3 d，否则为偶尔或不食用含脂肪过多的食品；经常食用腌制食品指每天或经常吃咸菜等腌制类的食物，平均每周≥3 d，否则为偶尔或不食用腌制食品［16］。

1.5 质量控制 在查阅文献的基础上，听取相关专家的意见，并结合山西省的实际情况，设计调查问卷。在实施调查之前，统一培训调查员，使调查员充分熟悉调查目的、内容、意义及调查时的注意事项；其次提前与调查地区的卫生部门人员进行沟通协调，确定具体实施方案，以提高当地居民的配合度。问卷回收后，检查所有问卷的完整性、逻辑性、规范性，剔除不合格问卷。数据录入后进行逻辑纠错。

1.6 统计学方法 采用EpiData 3.1 建立数据库进行数据录入；采用SPSS 20.0 统计软件进行一般的统计描述、χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义，4 组间两两比较调整检验水准为P＜0.008。采用LatentGOLD 软件，应用探索性潜在类别分析的方法，选取10 个慢性病相关的行为生活方式作为外显变量对研究对象进行分类。潜在类别分析是用来探讨类别外显变量背后的类别潜在变量的最佳技术。目的是以最少的潜在类别数目来解释外显变量之间的关联。其外显变量和潜在变量均为类别变量。包含两类参数：潜在类别概率和条件概率。潜在类别概率表示当测量变量具有独立性时，潜在变量X在第t 个水平的概率。条件概率是指在潜在类别模型的各潜在类别中，个体在外显变量上作答的概率。评价模型适配度指标主要有：Log（L）（Log Likelihood）、AIC（Akaike information criteria）、BIC（Bayesian information criteria）、G2值等。其中，Log（L）、AIC、BIG、G2值越小，表示拟合程度越好。G2值所对应的P＞0.05，表示模型拟合较好。有研究指出，样本量达千人以上，以BIC 为最佳决策指标［8-9，13］。

2 结果

2.1 一般人口学特征 本次共回收3 496 份有效问卷。其中男1 689 例（48.31%），女例1 807（51.69%）；平均年龄（50.0±11.3）岁；文化程度为小学及以下693 例（19.82%）、初中1 253 例（35.84%）、高中或中专816 例（23.34%），大专314 例（8.98%），本科及以上420 例（12.02%）；家庭人均月收入以1 000～ 1 999 元组和3 000～3 999 元组为主，分别为1 228 例（35.13%）和1 091 例（31.21%）。

2.2 山西省常见慢性病的确定 调查结果显示，山西省慢性病患病率为39.99%（1 398/3 496），疾病别患病率分别为：高血压20.68%（723/3 496）、糖尿病8.67%（303/3 496）、类风湿关节炎6.61%（231/3 496）、高脂血症5.84%（204/3 496）、胃/十二指肠溃疡3.23%（113/3 496）、肝硬化2.29%（80/3 496）、冠心病2.15%（75/3 496）、脑卒中1.20%（42/3 496）、慢性阻塞性肺疾病1.17%（41/3 496）、慢性肾功能衰竭1.09%（38 /3 496）、恶性肿瘤0.92%（32/3 496）、抑郁症0.66%（23 /3 496）。本文选取本次调查中患病率高于5%的慢性病作为山西省常见慢性病。因此确定高血压、糖尿病、类风湿关节炎、高脂血症为山西省常见慢性病。

2.3 模型拟合结果 本文选取早餐是否规律、是否喝茶、被动吸烟、吸烟、饮酒、锻炼、超重或肥胖、蔬菜水果摄入是否足量，是否经常食用含脂肪过多类食品、是否经常食用腌制食品10 个外显变量（赋值：是=0，否=1）进行模型拟合，所有变量均设定为二分类变量，拟合了1～6 个模型。当类别数目增加到4 时，模型满足了数据拟合要求（G2=1 000.2184，P＞0.05），且BIC 值最小（BIC=36 587.168 0），故选择含4 个潜在类别的模型作为最佳模型（见表1）。

2.4 潜在类别的命名 在确定4 个潜在类别的最佳模型基础上，可以获得行为生活方式相关的10 个外显变量的条件概率和类别概率（见表2）。

从表中可以看出类别1 所占比重最大（0.584 9），其次分别为类别2（0.203 2），类别3（0.128 4），类别4（0.083 4）。观察其条件概率可知，在类别1 中，研究对象在10 个问题中均倾向于正向答案（答案为0，即有益于健康的行为。比如超重或肥胖，0 为正常体质量，1 为超重或肥胖），所以可以将类别1 命名为行为生活方式健康组；在类别2 中，研究对象在被动吸烟、吸烟、饮酒这3 题中更倾向于负向答案（答案为1），在其他题中仍倾向于正向答案，故可以将其命名为吸烟、饮酒组；在类别3 中，在是否经常食用含脂肪较多的食物和是否经常使用烟熏制食品这2 题中研究对象更倾向于负向答案，且是否摄入足量的蔬菜水果这个题的正向答案的条件概率明显低于前两类，因此考虑将其命名为饮食不合理组；在类别4 中，除早餐和锻炼与其他类别保持一致外，研究对象在剩余8 个题中均倾向于负向答案，故将其命名为行为生活方式不健康组。4 个潜在类别的条件概率分布见图1。

表1 不同潜在类别的模型拟合指标Table 1 Model fitting indicators for different latent classes

表2 行为生活方式的条件概率和潜在类别概率Table 2 Conditional probability and latent class probability of behavioral lifestyle

2.5 行为生活方式的潜在类别分类 根据模型结果，3 496 名研究对象在10 个条目上的答案共有514 种组合结果，各类别人数分别为2 097、699、420、280 例，以行为生活方式基本健康组人数所占比例最大（59.98%）。

2.6 不同行为生活方式人群中慢性病患病的分布情况 基于分类结果，计算高血压、糖尿病、类风湿关节炎、高脂血症在所属各类别的患病率，通过χ2检验得出，除类风湿关节炎外，高血压、糖尿病、高脂血症的患病率在四种行为生活方式组中均存在差异（P＜0.05， 见表3）。

3 讨论

本次调查结果显示，山西省35 岁以上人群的慢性病患病率为39.99%，高于第五次国家卫生服务调查报告的全人群慢性病患病率（33.1%）［17］。可能的原因有：慢性病患病率随着年龄的增加而增高［17］，本次调查对象选取35 岁以上人群，剔除了慢性病患病风险较小的人群，慢性病患病率在一定程度上自然会高于全人群患病率；其次，本次调查范围为山西省，地域特征的不同也会对结果产生不同程度的影响。第五次国家卫生服务调查报告疾病别慢性病患病率位于前4 位的分别为高血压、糖尿病、椎间盘疾病及脑血管疾病，而本次调查结果为分别为高血压、糖尿病、类风湿关节炎及高脂血症，此差异可能与调查对象及所处地域性有关。

图1 4 个潜在类别的条件概率分布图Figure 1 Conditional probability distribution of four latent classes

表3 常见慢性病在不同行为方式组中的分布情况〔n（%）〕Table 3 Distribution of common chronic diseases in different behavioral groups

本研究通过探索性潜在类别分析方法，将3 496 例居民分为行为生活方式健康组，吸烟、饮酒组，饮食不合理组及行为生活方式不健康组4 个潜在类别。从条件概率可以看出，在本次选择的10 个外显变量中，吸烟、饮酒、是否经常食用含脂肪过多食品、是否经常食用烟熏制食品、被动吸烟、蔬菜水果摄入是否足量在4 个类别中分布明显。而是否经常进行锻炼在4 个潜在类别中条件概率分布几乎一致，被解释的比例最高为0.22%，与4 个潜在类别的关联强度最小。说明随着生活水平的不断提高，人们追求健康的意识也在不断增强，越来越注重锻炼，本次调查结果也显示，锻炼人群占总调查人群的89.70%（3 136/3 496）。

在山西省常见的4 种慢性病与4 类不同行为生活方式的关联性比较中可以看出，除类风湿关节炎外，高血压、糖尿病、高脂血症的患病率在4 种行为生活方式组中存在明显差异，行为生活方式不健康组，吸烟、饮酒组的高血压、高脂血症的患病率高于行为生活方式健康组，行为生活方式不合理组、行为生活方式不健康组糖尿病患病率高于行为生活方式健康组，说明吸烟、饮酒、被动吸烟、高脂饮食、蔬菜水果摄入不足等是影响慢性病患病的重要因素，不合理饮食和吸烟饮酒共同作用可能大大提升慢性病的患病率。这也进一步提示，生活方式不健康组，吸烟、饮酒组，饮食不合理组是慢性病患病的高危人群，应针对不同类别行为生活方式的人群进行差异性干预。类风湿关节炎患病率在4 类人群分布中无明显差异。可能的原因为类风湿关节炎是一种异质性、系统性、慢性自身免疫性疾病，常见的病因主要为遗传、感染等，治疗也主要以药物治疗为主，非要药物的康复治疗为辅，行为生活方式的不同对其疾病的影响较小，因此不同行为生活方式的人群在类风湿关节炎的患病率之间没有明显差异，这也从另一个侧面说明大多数与行为生活方式相关的慢性病在一定程度上可以通过坚持健康的生活方式得到预防和控制。

此外，本研究也存在一定的局限性和不足，本次所调查的慢性病均由居民自报获得，对于新发病例可能存在漏报的情况，还可能存在记忆不清导致的回忆偏倚等；其次，本文的某些相关定义的分组通过参考相关文献或课题小组讨论研究决定，在一定程度上会对分组结果的可靠性存在一定的影响。但本研究在一定程度上可以反映山西省35 岁及以上居民的慢性病患病现状，可以为居民的慢性病健康管理工作及卫生资源的配置提供参考。基于研究结果，建议积极探索慢性病管理新方式，通过对不同类别行为生活方式的人群进行正确引导，差异性干预，使人们有意识的改变自身不良的行为生活方式，从而降低慢性病的患病风险。

作者贡献：杨林进行调查设计、数据分析及论文撰写并对文章负责；曹茜、孙雨丹进行调查实施、资料收集；贺鹭进行调查设计、质量控制与审校。

本文无利益冲突。