实时超声心动图与平板运动心电图诊断冠心病的ROC曲线分析

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经伦理委员会审批通过，对象是2016年6月～2018年6月宜昌市中医医院超声科疑似CHD患者100例。纳入标准[4]：①因胸痛、心慌、心脏不适等疑似CHD来诊者;②年龄>18岁、无精神病病史;③入院前未行经皮球囊扩张、冠脉支架植入术等治疗史;④知情同意且均愿意在1月内相继(不同日)完成RTE、TET、CAG检查。排除标准：①有免疫、神经、血液等严重性疾病;②妊娠期、哺乳期女性;③有脑、肝、肾等严重性疾病;④有先天性心脏病、瓣膜病、肥厚性或扩张性心肌病等其他心脏病。

1.2 方法

所有患者均给予RTE、TET检查，并以CAG作为金标准。 RTE检查:采用标准多巴酚丁胺负荷试验模式，依次外周静脉通路泵入5、10、20、30、40 μg/(kg·min)的多巴酚丁胺，3 min/剂量，采用美国GE公司Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪(探头频率8～12 MHz)于每级负荷时及试验中止后重复记录图像、心率、血压等，终止检查标准为目标图像(超声心动图见局限性室壁运动障碍、心电图显示心肌缺血)或出现症状(心绞痛、头晕、严重心律失常、室速、血压过高或过低、ST段明显抬高或下移等)。 TET检查：采用恒速变斜率运动(Naughton)试验模式，用美国GE公司T2100型平板心电图机观察心电情况，终止检查标准为达目标心率(极量目标心率=220-年龄，次极量目标心率=195-年龄)或出现与RTE检查中的症状。CAG检查：取仰卧位、消毒铺巾、局部麻醉后经右侧股动脉或桡动脉行Seldinger穿刺，采用Judkins法通过美国 GE Innova 2100-IQ 平板探测器血管造影系统别对左、右冠状动脉进行造影，摄取体位数分别为左4～5个、右2～3个，终止检查标准为出现与RTE检查中的症状。

1.3 CHD诊断标准

①RTE检查[4]：静息状态异常节段室壁运动，负荷状态下出现>1个新的节段室壁运动，负荷状态下出现节段性室壁异常运动(原运动正常节段变为运动低下或无运动或矛盾运动、原运动低下节段变为无运动或矛盾运动、原无运动节段变为矛盾运动)。②TET检查[5]：运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后ST段水平或下斜下降≥0.1 mV，且持续≥2 min，运动中收缩压下降≥10 mmHg或出现室性心动过速、房室传导阻滞等严重心律失常。③RTE与TET联合检查：符合RTE或TET检查。④CAG检查[6]：3支主冠脉有1支狭窄程度≥管腔直径的50%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 疑似CHD患者CAG结果及一般资料情况

CAG结果显示，100例疑似CHD患者中，CHD患者40例(40.00%)、非CHD患者60例(60.00%)，CHD患者和非CHD患者性别、年龄、体质量指数、吸烟、饮酒比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 不同方法诊断CHD的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，在诊断CHD敏感度、特异度、准确度、曲线下面积中，RTE为85.00%(34/40)、86.67%(52/60)、86.00%(86/100)、0.837，TET为80.00%(32/40)、76.67%(46/60)、78.00%(78/100)、0.768，RTE与TET联合为100.00%(40/40)、96.67%(58/60)、98.00%(98/100)、0.924。图1和图2为 CHD的典型RTE与TET图。

表1 CHD患者和非CHD患者一般资料比较

图1 CHD的典型RTE与TET图男，45岁，CAG确诊为CHD，A为RTE、B为TETTypical RTE and TET images of CHDMale, 45 years old, diagnosed by CAG as CHD, A is RTE, B is TET

图2 不同方法诊断CHD的ROC曲线分析ROC curve analysis of different diagnostic methods for CHD

2.3 不同方法对CHD的诊断价值比较

ROC曲线分析结果显示，在诊断CHD敏感度、特异度、准确度、曲线下面积中，RTE与TET联合明显高于RTE、TET，差异有统计学意义(P<0.05)，RTE高于TET，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同方法对CHD的诊断价值比较(%)

a.与RTE与TET联合比较，P<0.05

3 讨论

CHD是一种由冠脉粥样硬化引发血管腔狭窄或阻塞而致心肌缺血、缺氧或坏死所致的心血管病，可导致胸痛、休克等症状发生，严重者可致心力衰竭，危害患者的生命安全[7,8]。而CAG是CHD最有效的诊断方法，可对病变部位、严重程度、范围、周围血管壁等病变情况进行明确诊断，但受到操作难度大、花费大、有创性等限制，导致CAG不适用于早期筛查疑似CHD[9，10]。

心脏负荷试验是诊断CHD常用的无创检查之一，其中TET是最常用的方法，通过增加被检查者运动负荷而增加其心率、心肌收缩力、心肌耗氧，使有CHD患者诱发心肌缺血、ST段压低等CHD征象，从而作出诊断，但其易受患者自身运动不足(如肢体畸形、运动功能低下等)、甚至不能运动及年老、体弱、个体差异等影响，从而影响其诊断准确性[11，12]。而基于多巴酚丁胺的RTE是一种新型CHD检查方法，多巴酚丁胺是一种人工合成的交感神经胺类药物，具有极强的变力和部分变时作用，可增加周围血管阻力轻度、每搏心输出量、左室射血分数，随着剂量的增加，可产生类似机体运动时的作用，使心率、心肌收缩力、心肌耗氧增加，诱发有CHD患者节段性室壁运动异常，从而使RTE可观察血区域室壁运动异常而提供诊断依据，但其易受观察者主观判断、肥胖者心内膜结构显示欠清晰等因素影响[13，14]。

本研究CAG结果显示，100例疑似CHD患者中，CHD患者40例(40.00%)、非CHD患者60例(60.00%)，此结果与王慧清[15]的研究结果相似，说明因胸痛、心慌、心脏不适等疑似CHD来诊者多患有CHD，这可能是由于上述症状与CHD的临床常见症状一致有关。而本研究的ROC曲线分析结果显示，在诊断CHD的敏感度、特异度、准确度、曲线下面积中，RTE为85.00%、86.67%、86.00%、0.837，TET为80.00%、76.67%、78.00%、0.768，RTE高于TET但无统计学差异，表明RTE、TET是诊断CHD重要的方法，此结论与蔡志清、邓燕等[12，13]研究相似。这可能是由于CHD患者接受了RTE、TET检查后，RTE中多巴酚丁胺产生的类机体运动负荷或TET的运动负荷，会明显增加患者的心率、心肌收缩力、心肌耗氧，从而诱发心肌缺血、ST段压低及节段性室壁运动异常等CHD征象，为诊断CHD提供依据。此外，本研究表明RTE与TET联合诊断CHD的敏感度、特异度、准确度、曲线下面积比RTE、TET更高。这可能是由于单独TET易受患者自身运动不足、甚至不能运动及年老、体弱、个体差异等影响，单独RTE则易受观察者主观判断、肥胖者心内膜结构显示欠清晰等因素影响，从而降低了单独RTE、TET检查诊CHD的敏感性、特异性、准确性；而RTE与TET联合则有效弥补了单独RTE、TET的不足，为诊断CHD提供更有效更全面的依据，从而提高了诊断效能。

综上，RTE、TET是诊断CHD重要的方法，且RTE与TET联合的诊断敏感度、特异度、准确度、曲线下面积更高，值得临床推广。而考虑RTE中需注射多巴酚丁胺、操作较困难，故对疑似CHD患者，可先行TET检查，若因自身运动不足、甚至不能运动而使TET检查价值下降或TET检查尚不能诊断者，再行RTE检查，对仍不能诊断者最后才行CAG检查以确诊。