正念认知疗法对慢性心力衰竭患者心理状态及生活质量的影响

赵明慧（天津市第五中心医院，天津 300457）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各种心血管疾病的终末阶段，大多数患者由于病程长、易反复发作、并发症多、治疗难度较大[1]，在承受躯体痛苦的同时，还会诱发焦虑、抑郁等不良情绪，不仅影响治疗依从性及生活质量，还可能增加心脏意外的病死率。随着医学模式的转变，除了关注心血管疾病的整体护理，还需充分考虑患者的心理状态，从而达到身心和谐统一。正念认知疗法[2]（Mindfulnessbased Cognitive Therapy，MBCT） 是在正念减压疗法的基础上结合认知行为治疗的一种心理治疗方法，患者在正念冥想过程中全身心的体验自己当下的身体状态和情绪感受，并不加评判地将注意力集中在对当前体验的觉察和感知上。近年来，MBCT 在不断地探索和发展，广泛用于改善焦虑、抑郁等负性情绪的治疗中。本研究通过对CHF 患者进行MBCT 干预，进而探讨其对患者的疗效和预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入组标准：①符合中华医学会心血管分会关于慢性心力衰竭诊断标准； ②美国纽约心脏病学会（NYHA）标准，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；③汉密尔顿抑郁量表≥17 分，汉密尔顿焦虑量表≥14分；④年龄35～80 岁；⑤无肢体运动障碍者、无明显的认知障碍者；⑥患者及家属知情同意，并能配合完成。排除标准：①存在严重的肝、肾、脑等重要器官并发症；②伴意识障碍或病情危重不适合纳入研究者；③存在各类原发性精神障碍者；④严重自杀倾向者；⑤近3 个月服用过抗抑郁、焦虑等相关药物者。本研究方案经过本院伦理委员会审查通过。纳入2016 年11 月至2018 年1 月在我院住院治疗的CHF 患者共86 例。随机分配到研究组和对照组，两组人数匹配。研究组和对照组分别有1 例和3 例因个人原因，自动退出研究。最终完成试验共82 例，其中男45 例，女 37 例，心功能分级（NYHA）Ⅱ级 38 例，Ⅲ级 30例，Ⅳ级 14 例。

1.2 方法

1.2.1 评定工具

1.2.1.1 汉密尔顿抑郁量表17 项（HAMD-17） 主要用来评定抑郁症状的程度及疗效。共17 个条目构成5 个因子，包括焦虑/躯体化、体重、认知障碍、迟缓、睡眠障碍，采用0～4 分的5 级评分，各项目得分的算术和即为因子分，总分＞24 分为严重抑郁，≥17 分为轻中度抑郁，＜7 分则没有抑郁症状。量表具有良好的信度和效度，其信度系数为0.88～0.99。

1.2.1.2 汉密尔顿焦虑量表 （HAMA） 用于评估焦虑症状的严重程度及在治疗中的变化。共14 个项目，主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子，采用5 级评分，总分高于14 分，焦虑症状具有临床意义，内部一致性系数为0.79～0.86。

1.2.1.3 简易健康状况调查问卷（SF-36） 共36 个条目，分为生理功能（PF）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、心理健康（MH）、社会功能（SF）、活动（VT）8 个维度，各维度信度均超过0.70。每一维度满分均为100 分，得分越高，所代表的功能损害越小，即生活质量越高。

1.2.1.4 五因素正念量表 （FFMQ） 该量表用于评估各类人群的正念水平，以及评估正念训练的效果，分为5 个维度共39 个条目，按照1～5 分计分，包含描述、观察、有觉知地行动、不评判和不反应，总分越高，个体的正念水平越高。此量表的 Cronbach’s α 系数为 0.75～0.91。

入组时应用 HAMD-17、HAMA、SF-36、FFMQ 来评估患者的焦虑抑郁情绪、生活质量及正念水平，测评前对量表评定者进行统一培训，并在治疗第8 周后对两组患者进行随访，重新评估以上各量表。

1.2.2 治疗方案 两组均给予常规药物治疗，并实施常规护理。根据患者的具体病情，对其进行用药指导、饮食指导、疾病知识的健康教育、生命体征监测等相关指导，为患者营造良好的康复环境，及时鼓励、理解患者，提供必要的社会支持，消除患者的恐惧心理，减少焦虑、抑郁等负面情绪，并通过定期的心脏超声、心电图、电解质、血糖血脂等指标来观察患者的病情变化。研究组在常规护理的基础上联合MBCT。由1 名具有国家二级心理咨询师资质的精神科医生进行正念练习的指导和培训，由2 名经过培训的护士进行，采用团体治疗的形式。将研究组分为4 组，每组 8～12 例，每周 1 次，每次 120min，共 8 周。内容包括正念进食葡萄干、躯体扫描、正念呼吸、正念聆听、正念行走、3 分钟呼吸空间、正念伸展运动、正念冥想等练习，对于心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者，采用正念进食葡萄干代替正念伸展运动，使患者有目的地将注意力集中在当下，学会直接体会自己的感受、想法和情绪，而不予以任何判断和评价，观察思维、情绪和行为之间的联系，识别不良的认知模式，进而阻止消极的思维模式，接纳自己的情绪并与之相处，改善负性情绪。每次治疗后，患者还需完成60 min 的家庭作业，将所学到的方法应用到日常生活中。

1.2.3 心功能指标评估 入组时及8 周末行超声心动图，测量两组患者左室舒张末径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF），并分别于治疗前后测量6 min 步行试验（6MWT）距离。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料采用例数或构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者在性别、年龄、 病程、 心功能分级方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 两组患者心功能指标的比较 治疗前两组患者的心功能指标差异无统计学意义 （P＞0.05）。经MBCT 治疗后，两组心功能指标均得到改善，且研究组较对照组明显改善，差异均有统计学意义 （P<0.05）。见表 2。

表2 两组患者心功能指标的比较（±s）

表2 两组患者心功能指标的比较（±s）

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2.3 两组患者HAMD-17 及HAMA 的评分比较 治疗前，两组均存在不同程度的焦虑及抑郁情绪，HAMD-17、HAMA 评分差异无统计学意义（P>0.05），8 周后，两组患者的负性情绪明显减少，且研究组较对照组降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者 HAMD-17 及 HAMA 的评分比较分（±s）

表3 两组患者 HAMD-17 及 HAMA 的评分比较分（±s）

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2.4 两组患者SF-36 的评分比较 两组在治疗前的SF-36 各项目评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，SF-36 各项目评分研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组患者FFMQ 的评分比较 入组时，两组FFMQ 各条目评分及总分无统计学差异（P>0.05）。治疗8 周后，研究组FFMQ 评分较对照组明显升高，经比较均有统计学差异（P<0.05）。见表 5。

表4 两组患者 SF-36 的评分比较(分，±s)

表4 两组患者 SF-36 的评分比较(分，±s)

组别 例数 生理功能 躯体疼痛 总体健康组别 例数活动第0 周 第8 周 第0 周 第8 周 第0 周 第8 周 第0 周 第8 周研究组 40 58.95±7.01 84.28±5.88 62.82±5.86 86.82±7.12 52.18±6.87 81.98±6.04 61.83±6.77 76.97±5.89对照组 42 60.45±6.31 76.14±5.26 61.86±5.96 75.83±5.56 53.21±5.97 74.71±5.99 60.76±6.78 70.65±6.53 t 1.021 6.610 0.741 7.813 0.732 5.463 0.710 4.605 P 0.310 ＜0.001 0.461 ＜0.001 0.466 ＜0.001 0.480 ＜0.001情感职能 心理健康 社会功能

表5 两组患者 FFMQ 的评分比较(分，±s)

表5 两组患者 FFMQ 的评分比较(分，±s)

组别 例数 观察 描述组别 例数 不评判 不反应

3 讨论

负性情绪不仅是心血管疾病的诱发因素，也是导致猝死的重要危险因素之一。其发生机制可能与CHF 患者长期处于慢性应激状态，引起下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）功能异常、交感神经过度激活，从而导致中枢神经生化改变、免疫因子分泌失调等因素有关[3]。流行病学研究显示，CHF 患者中普遍存在着情绪障碍，其中抑郁障碍的发生率为47%～78%，而我国合并抑郁的 CHF 患者约占 40.1%[4,5]。负性情绪与躯体症状相互作用，不仅加重患者的心脏负荷，使病情恶化，而且降低处理应激的能力，降低生活质量，严重影响患者的治疗效果和远期预后[6,7]。因此，关注患者的心理状况，使其能以从容的心态面对疾病及诊疗，已成为临床医师及护理人员共同关注又亟待解决的问题。

3.1 MBCT 治疗可改善CHF 患者的焦虑抑郁情绪 正念的核心是有意识的关注和觉察当下的感受，但不做相应的评判和反应，从而减少个体从内外部环境中体验到的压力[8]。Sullivan 等[9]对 CHF 患者进行为期8 周的正念疗法，在治疗后3、6、12 个月后随访发现，患者的焦虑和抑郁均有缓解，且在第12 个月时研究组的心力衰竭症状较对照组改善。本研究显示患者在干预前普遍存在不良情绪，经MBCT 治疗后，患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解，且研究组HAMD-17、HAMA 评分较对照组改善更加明显，提示MBCT 通过积极的修正个体对自身及外界相关体验的认知偏见（觉知力、注意力、记忆力等），从而增强情绪调节能力，促进身心健康[10]。

3.2 MBCT 治疗可提高CHF 患者的生活质量 焦虑抑郁情绪不仅增加患者的病死率及其他不良结局的风险，持续恶化的情绪及思维方式也明显降低了患者的生活质量。正念治疗可以降低机体的应激反应，缓解疾病导致的压力与负性情绪，促进患者的适应能力，改善生活质量[11]。Kemper 等[12]发现 CHF 患者经正念疗法干预后抑郁、 疲劳及对生活的满意度都明显改善。本研究通过MBCT 干预，研究组患者的心功能状况显著改善，生活质量评分明显升高，提示MBCT 不仅有效地改善了患者的不良情绪，也推动了疾病的治疗与恢复，提高了患者的整体生活质量。可能原因是MBCT 能提高个体对思维及情绪的觉察，减少对固有负性认知的反复思考及不良情绪的感知，增强正性情感体验，促进形成开放包容的心态，从而提升患者的主观幸福感及生活质量。

3.3 MBCT 治疗可增强CHF 患者的正念水平 一项对应用药物治疗8 周后无缓解的抑郁症患者的研究，发现接受 4、8、17、26 周的 MBCT 干预后，患者正念水平均显著高于对照组[13]。MBCT 干预可有效缓解抑郁情绪，使患者的正念水平升高，进而形成更加积极的认知模式，摆脱消极思维的不良影响，保持良好的自我效能感和自我调节能力[14]。本研究显示，经过8 周的MBCT 干预，研究组的正念水平较对照组明显提高，不仅帮助患者减轻负性情绪，还有利于提升觉察能力，纠正错误的认知，维持相对平和的情绪状态，与既往结果相似[15]。

本研究以慢性心力衰竭患者为研究对象，通过正念认知治疗的干预方式，有效改善CHF 患者的临床症状，缓解不良情绪，从而提高患者的生活质量，对疾病的治疗、转归和预后起到了积极的作用，在临床上值得推广使用。本研究的不足之处为单中心研究，入组样本量相对较小，且观察的结果是短期内的有效性，今后还需扩大样本量，进行多中心研究，对于长期延续性的影响做进一步的研究论证。