介入治疗抗血小板药物致高龄患者胃、十二指肠球部大出血效果

夏风飞，张成德，张泽栋，李洪福，张同军，黄平超

(滨州市人民医院介入血管外科，山东 滨州 256600)

高龄患者口服阿司匹林可致胃肠道损伤，其中严重消化道出血率达2.2%[1-2]。因高龄患者多伴心、肺等重要脏器慢性疾病，无论内镜止血还是手术治疗均较为棘手。本研究采用介入栓塞治疗15例因长期口服抗血小板药物致胃、十二指肠球部大出血的高龄患者，现将治疗过程及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年3月于我院接受诊治的16例胃、十二指肠球部大出血高龄患者的临床资料，男13例，女3例，年龄66～92岁，中位年龄73岁。入选标准：年龄>65岁；有长期口服抗血小板药物史；有呕血、黑便等消化道出血表现；伴有不同程度休克；内科保守治疗或内镜下止血无效；术前或术后胃镜检查可见胃或/和十二指肠球部溃疡。排除标准：不伴有溃疡的急性胃肠黏膜糜烂出血；贲门黏膜撕裂症；Dieulafoy溃疡；食管胃底静脉曲张破裂出血；胃食管恶性肿瘤所致消化道出血。

1.2 仪器与方法 采用GE Innova3100 DSA机为引导设备。嘱患者仰卧于检查床，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉。应用5F导管依次行腹腔干动脉、肝固有动脉、胃左动脉及胃十二指肠动脉造影。如发现出血或可疑区域，应用2.7F微导管(Progreat，Terumo公司)超选造影证实后，应用微弹簧圈(Boston公司)予以栓塞。如未发现出血区域，可预防性栓塞十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉等。微导管不能顺利超选十二指肠上动脉或胰十二指肠上动脉时，可先于胃网膜右动脉起始处放置微弹簧圈，而后注入聚乙烯醇颗粒栓塞剂(PVA，350～560 μm，杭州艾力康公司)，于胃十二指肠动脉近心端放置微弹簧圈，即“夹心面包”式栓塞胃十二指肠动脉(图1)。栓塞后造影，观察相关吻合支，如胃左-胃右动脉吻合支、胃网膜右-胃网膜左动脉吻合支及胃十二指肠-肠系膜上动脉吻合支等，如发现吻合支开放，以微弹簧圈进行栓塞。术中对比剂为碘克沙醇(100 ml∶32 g)。经导管造影时，对比剂流率为3～5 ml/s，每次注射剂量为 12～30 ml，压力400～600 Pa；经微导管注射对比剂流率为1～3 ml/s，每次注射剂量为4～20 ml，压力400～600 Pa。如术前未完善胃镜检查，于术后1周行电子胃镜检查。

2 结果

对15例患者均成功完成栓塞(图1)。术中12例发现动脉出血征象，包括十二指肠上动脉7例、胃左动脉5例、胰十二指肠上动脉3例、胃右动脉2例、左膈下动脉1例。2例以弹簧圈进行栓塞时，弹簧圈尾端误入肝右动脉，未引起并发症。术后未见胰腺、胆囊等组织坏死。1例因动脉夹层形成压闭十二指肠上动脉达到止血效果而未予栓塞，但术后2个月再次出现黑便，行胃大部切除术。

图1 患者男，86岁，十二指肠球部溃疡大出血，行“夹心面包”式栓塞 A.腹腔干动脉造影见十二指肠球部对比剂外溢(箭)； B.微导管超选择十二指肠上动脉困难，以“夹心面包”式栓塞胃十二指肠动脉(箭)，再次造影显示出血区域消失

对所有患者均定期随访5～26个月，中位随访时间14.1个月，均未再出现呕血、黑便等出血症状。

3 讨论

抗血小板药物致溃疡出血发生部位多见于胃窦、十二指肠球部等[3]。胃部血管解剖位置相对恒定，但十二指肠球部血管解剖变异较大。十二指肠球部的血供主要来自十二指肠上动脉，多发自胰十二指肠上动脉、肝右动脉或胃十二指肠动脉起始部。十二指肠上动脉开口多陡直，常致微导管选择困难。术者需耐心轻柔操作，一旦无法进行应及时终止，避免夹层形成而无法操作。对超选困难者，可采用“夹心面包”式栓塞胃十二指肠动脉，可在有效栓塞出血血管的同时防止误栓胰腺或胃体等处的相应血管。

胃肠道血管造影图像易受呼吸、胃肠蠕动等的影响，如何辨别出血区域与伪影区，是介入诊疗中的难点之一[4]。治疗高龄消化道出血患者时，需注意以下事项：①如病情允许，应尽量完善胃镜检查，训练患者做好屏气动作，尽量不稀释对比剂等；②选择非离子等渗对比剂，且控制总量，以减少对比剂肾病等并发症；③对可疑血管应采用微导管超选后造影，按照“偏高压、低流速、足剂量”原则进行造影观察，帧数>4帧/秒，以便于捕捉出血瞬间；④选择合适投照角度进行造影，避开血管重叠区或伪影区，便于观察血管起源及走行；⑤如术中造影未发现出血区域，可根据术前胃镜结果，对相应部位血管进行栓塞。

总之，介入栓塞治疗抗血小板药物致高龄患者胃、十二指肠球部大出血安全有效，临床效果较好。