脊柱颈椎患者围手术期颈托护理的询证研究

申延清 曹松丽

研究背景：颈托作为一种在脊柱康复及辅助作用的手段被广泛运用于临床护理工作，但是如何应用护理手段将该支具效能发挥到最优，并在围手术期如何合理应用，颈托的并发症如何减到最低依然有较大争议，甚至围手术期颈托护理的滥用可以给某些病患带来无法弥补的并发症，询证学手段予以论证并提供一定的指导依据。目的：运用询证学方法研究围手术期颈托护理的临床关注与护理要点，提供预防颈椎患者支具并发症的理论依据与实践方案。方法：1.系统评价和内容分析国内外颈托应用的现状及颈托护理的主要措施，2.调查研究及对比分析，选取2016.6.1-2019.8.1期间青岛大学附属医院脊柱外科颈椎手术患者175名（围手术期），社区康复中心非手术治疗颈托辅助患者65名，门诊非治疗性患者自用颈托患者26名。应用护理干预手段及对照，队列及流行病学调查研究明确颈托护理的必要性与可行性。3.访谈颈托护理存在的问题及预防并发症的护理要点。结果：参与护理干预队列的患者优良率明显高于非护理组，并发症的断面分析发病率明显低于非护理组，康复组满意率高于自护理的队列。结论：护理干预对颈托护理有决定性的意义，对并发症的预防及康复有较重要的意义。

一.概述

颈椎病是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变及其继发病理改变累及周围组织结构，并出现相应的临床表现。颈椎病是临床常见病，多发病，以中老年人居多[1]，发病率约为10%-20%[2]，近年来其发病呈年轻化趋势，青少年颈椎病病人增多。从事伏案工作者发病率较高，性别间无差异。

（一）病因

1.颈椎间盘退行性变：是颈椎病的发生和发展的最基本原因。由于椎间盘退行性变使椎间隙狭窄。

2.损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎、椎间盘损害而诱发颈椎病[3];慢性损伤可加速已退变颈椎的退行性变的过程而提前出现症状。

3.颈椎先天性的椎管狭窄：是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常。

（二）临床表现

颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。是神经、脊髓、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，故选用以下四种分型

1：神经根型颈椎病

2：脊髓型颈椎病

3：交感型颈椎病

4：椎动脉型颈椎病

（三）主要功能障碍

1.神经根型颈椎病   主要的功能障碍为上肢、手的麻木、无力等上肢功能障碍，病程长者上肢肌可有萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，严重者可影响ADL（日常生活活动）能力

2.脊髓型颈椎病     依严重程度，可能表现为四肢麻木、乏力、步态异常[3]，影响上下肢功能，严重者可能截瘫。

3.交感型颈椎病      一般影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL[4]能力。

4.椎动脉型颈椎病     不影响四肢功能，以交感神经受刺激为主要表现[5-6]。

二.研究方法：

（一）研究的目标和内容

在通过对颈椎患者及家属实施个体化的颈托使用健康教育干预，提高患者和家属对该疾病的认识和应对能力，改变不健康的行为和采纳健康行为，从而减少疾病的发作频率，延缓疾病的进展，改善患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。

具体目标：

（1） 通过对颈椎疾病患者及家属实施教育干预6个月后，使目标人群颈托应用防治知识的知晓率达到80%，相关态度正确率达到70%。

（2） 通过对颈椎疾病患者及家属实施教育干预后6个月，使目标人群颈托使用防治行为正确率达到60%，同时生活质量评分提高。

（3） 探索一套具有成本-效果优势的颈托使用健康教育模式。

研究内容：

（1）颈椎疾病患者应用颈托相关知识、态度及行为情况调查。

（2）颈椎病患者的应用颈托知识来源及社会支持状况调查。

（3）护理教育干预颈托使用患者的知识、态度及行为改变情况。

拟解决的关键问题：

（1） 设计一个完善的调查问卷：通过广泛复习文献，积极向社会学及脊柱外科有关专家请教，并通过预调查筛选试验，制订出能反映真实情况，符合研究目的的具有良好信度、效度及接受度的调查问卷。

（2）培训颈托健康教育的具体实施人员，按计划要求进行干预，提高患者的依从性，确保个体化健康教育效果。

（二）研究方法：

对象与方法

（1） 入选标准

纳入标准：符合中华医学会骨科学分会颈椎病学组提出的颈椎疾病诊治指南标准，通过临床表现、检查及影像学检查确诊颈椎疾病的病人，并自愿接受调查者。

排除标准：长期卧床、语言沟通障碍、患有老年痴呆、严重心、肝、肾及神经系统疾病和合并其它肺部疾病者。

（2） 样本量计算

按照田本淳教授（中国疾病预防控制中心健康教育首席专家）主编的《健康教育与健康促进实用方法》（北京大学医学出版社，2005年出版）一书中所列出的健康教育干预的样本量估计方法（P214～P219）计算得出。

（3）受试对象征集方法

按方便抽样的原则，收集本市4所三甲医院的门诊和住院的颈椎病患者，既能保证所有受试对象接受治疗方案的一致性，也能保证足够的样本量来源。

方法：

（1）研究工具：采用自行设计的调查问卷（包含患者一般人口学资料、知信行水平）;社会支持量表;自行编制的健康教育手冊;多媒体讲座;电话咨询及随访。

（2）研究方法：将所有入选对象随机分为对照组和干预组，干预组接受个体化的健康教育干预，对照组接受随机教育。分别于健康教育前后（间隔6个月）接受问卷调查分析。

（3）统计设计：计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，相关因素分析应用多元逐步回归方法。用EPIdata数据库录入数据资料，SPSS 10.0统计软件包分析。

三.结果及讨论

颈椎围手术期患者通常需要颈托来辅助颈部活动的固定，一些患者应用颈托固定对于辅助康复有重要的意义[7，8]，而某些颈托的应用非但不能有益于颈椎康复甚至会加重病情，目前国内外对该种方式的护理尚无统一的标准与指导依据，如果能通过询证学方法寻找到一套有效的颈托应用及康复指导方法将有利于患者的康复，进而对疾病的治愈起较重要的指导作用。

在医疗安全管理中 ，颈椎病患者配戴颈托经常出错 ，标识不清楚，护士给予健康宣教后易忘记，容易出现配戴错误[9，10]。颈椎病患者配戴错误后易引起护理不良事件 ，患者进食易引起误吸。因此本研究针对颈椎病患者采用了必要的颈托标识 ，并对其进行改良，患者配戴舒適 ，不易因配戴错误进食引起误吸。通过未佩戴颈托及佩戴颈托方法不正确的90次问卷调查如下：正确佩戴50人占55.6%未佩戴颈托20人占22.2%其中觉得佩戴不舒服10人11.1%、佩戴引起皮肤破损5人5.6%、忘记佩戴5人5.6%;错误佩戴颈托20人22.2%其中前后片佩戴相反5人5.6%、颈托太松4人4.4%、上下片佩戴倒置2人2.2%、病人站立时才佩戴9人10%。对于这种现状临床护理应给予介绍正确佩戴颈托方法：1取平卧位2保护颈部，轴线翻身至侧卧位3选择好颈托的后片，上下位置戴好4轴线翻身至仰卧位，头部摆正，眼睛直视天花板5选择好颈托前片上下位置佩戴好。[11，12]佩戴好颈托方可下床活动，佩戴颈托的松紧度以颈托可伸入一指为宜，过紧会影响颈部功能甚至造成呼吸困难，过松起不到对颈椎的固定作用。此外加强宣教通过健康宣教栏或口头讲解让病人及家属了解颈托的作用。并让病人及家属认识到要平躺床佩戴好颈托方可下床活动，而不是图方便站立时佩戴颈托。

参与护理干预队列的患者优良率明显高于非护理组，并发症的断面分析发病率明显低于非护理组，康复组满意率高于自护理的队列。所以围手术期护理干预对颈托护理有决定性的意义，对并发症的预防及康复有较重要的意义。

尽管国内外关于颈托健康教育的相关报道较多，而相关研究不足，由于样本量不足、缺乏科学的设计方案和评价、区域差异等原因，目前对于其方法还没有一个一致性的建议。同时，颈托佩戴的健康教育及护理实施过程存在一些难点如患者及家属依从性较差、或依从性过于强烈，颈托康复锻炼不能坚持等问题亟待解决[13-16]。本研究旨在通过询证学分析患者的生理、心理及社会相关情况，对颈椎病患者及家属实施系统性、个体化的健康教育干预，探索一个可行、有效的颈椎患者颈托佩戴的健康教育模式[17-20]，目标是提高患者和家属对该疾病的认识和应对能力，改变不健康的行为和采纳健康行为，从而减少疾病的发作频率，延缓疾病的进展，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。

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