北京医疗项目价格改革工作研究与实践

赵锦辉

目前，北京市医疗项目价格体系经历了两次较大范围改革调整，一次是2017年4月8日，调整了护理费、床位费以及放射类大型设备检查价格等435项医疗项目价格;另一次是今年6月15日，调整了病理、检验、精神、康复和中医等1615项医疗项目价格，以及5006项手术类医疗项目价格。这两次集中调整，充分体现了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）中提出的，要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。两次改革的主旨均是降低大型设备检查医疗项目价格，同时提高能够体现医务人员劳务内容的护理费、麻醉费和手术费等项目价格。医院为保证改革内容能够顺利实施，需要投入大量人力进行改革前的准备工作。包括政策的解读、人员培训、系统改造，数据接入等等环节。

一、 政策解读

北京市从2017年4月8日改革起，已经开始部分执行2012版全国医疗服务价格项目规范，全国规范中的条目均包括了项目内涵、除外内容、计价单位、计价说明和备注等内容。其中项目内涵是该项目的操作步骤和方法，通过项目内涵可明确此条目实施的操作是什么;除外内容是该项目操作过程中涉及和使用到的可单独收费的卫生材料或器械;计价单位和计价说明都是针对医疗项目单位的规定，如改革前磁共振的计价单位是“人次”，改革后由于细化了检查部位，所以计价单位变为“次”;备注是对各类特殊情况的解释和说明。

1.医务人员解读。医务人员对于项目内涵的解读至关重要。北京地区的这两次大规模改革，都涉及到新旧医疗项目不一一对应情况。通过医务人员的解读，可将新旧项目进行明确对接。如磁共振检查，改革前不区分检查部位和方法，仅一条项目内容。改革后细分了43项部位，如颅脑磁共振、鞍区磁共振、盆腔磁共振和前列腺磁共振等，同期区分了大小部位和普通检查与增强检查。通过医务人员明确解读内涵，才能保证新项目实施后医嘱准确开立和检查进行，做好新旧衔接工作。如今年6月15日开始执行的改革内容中，对原有的全麻项目，变更为全身麻醉，项目内涵中包括了全程连续观察各项生命体征，所以原有的血压、呼吸等基本体征监测则不再单独收费。同时全身麻醉系列里增加了支气管内麻醉和肺灌洗麻醉等新项目内容，这些较专业化的内容均需医务人员仔细进行解读后实施。

2.物价人员解读。物价人员对于政策的解读偏重于计价说明和备注等隐含内容的解读。还以全身麻醉项目为例，该项目计价单位为2小时，价格633元，同时在计价说明中注明“麻醉2小时后，每增加1小时加收不超过50%”。物价人员需要对此类标准进行仔细解读，同时制定出衍生的物价条目，即：每增加1小时加收的最高价格316.5元作为文件价格的辅助条目维护到系统中。还需物价人员进行解读的是，需明确2.5小时如何收费、3.5小时如何收费已经麻醉开始和结束的时间等等细节问题。这些情况靠医务人员通过项目内涵和备注等内容去理解，容易出现歧义，导致各医院执行文件内容不一致的情况发生。应当由物价人员积极与业内其他医院沟通达成明确意见，针对歧义较大的项目，向价格文件制定部门直接征询准确解释，保证文件内容的统一和准确落实。

二、业务培训

北京市近两次医疗价格综合改革，项目数量庞大、新旧内容变动明显。2017年4月的“取消药品加成综合改革”中变动的医疗项目价格数量是435项，2019年6月的“医耗联动综合改革”中变动的医疗项目价格数量是6621项，其中病理、检验等1615项，手术类5006项。如此大量的改革内容，必须对医院内各级医疗人员进行全方位的培训，这样才能保证在改革后各类新项目顺利执行，医院业务得以正常运转。

1.院级业务培训。由于价格项目调整内容较多且涉及各个临床科室，培训时需先对整体改革内容进行分块处理。在院级层面，按照改革内容涉及的科室内容进行培训，如病理和检验类项目，侧重于临床中开立化验和送病理检验较多的科室，可由病理科和检验科先行学习，然后再组织相关开单科室业务骨干进行培训。具体内容应包括新旧名称的变化情况，新项目中包括哪些明细类别，何种适应症应开立哪种具体检查项目等。院级培训的时间要靠前，不能等到临近改革才进行，因为针对各科室业务骨干的培训需进行多次，同时听取科室人员反馈，再培训再反馈，共同加深对新改革内容明细内涵的理解。还要留出充足时间给科室负责人或业务骨干对科室全体人员的培训时间。

2.科内业务培训。为保证改革内容的顺利实施运行，需对临床科室所有涉及到改革项目的医务人员进行新业务培训。在组织院级培训的过程中，各科室已经培养出了业务骨干“小先生”，充分发挥这部分人员的作用，做到全员培训，全员掌握。可以利用多种培训形式，如科會，交班会等科内形式，也可以采用院内发放培训资料科内自测等形式，总之需保证全员掌握。

三、信息工程改造

不管是2017年的435项改革内容还是今年的6621项改革内容，如果不用信息化手段进行系统维护，其工作量都是较难完成的，而且维护到系统内的数据准确性也难以保证百分之百准确。新旧医疗项目价格调整，各医院大部分采用两种方法来完成：一种是建立独立的临时库，所有新项目在临时库内运行，待到达改革时点时切换为正式库;另一种是在正常库内新增各类新项目，设定改革时点为启用时间，同时将废止项目设定停用时间。

1.信息系统安全。信息系统的改造必须保证在信息系统安全的情况下进行，无论采用哪种信息改造方式，都要进行平稳切换。所以，利于信息系统进行新项目维护，一定要进行各类测试和演练，以保证系统安全平稳。新项目价格导入系统后，需利于独立环境，对导入项目和停止项目进行开立测试，若有充足时间，可将全部项目逐一开立，查看是否能够完成正常业务的全部流程，如医嘱的生成、收费记录的生成、发票汇总的打印等等环节;整体数据导入完成后，需从患者挂号开始逐一进行测试，逐一发现问题。系统安全测试还应包括网络无法正常运行时，单机版启用的测试，以防在极其特殊的情况发生时能够做到保证医疗业务基本运行。

2.信息数据导入。在数据量偏大时，尽量采用信息化手段导入数据。由于各医院信息系统基本是自行开发的，所以需要根据系统的需求格式，对新项目格式进行整理后导入。基本包括如下字段：医院系统的项目编码、标准医疗项目编码、标准医疗项目名称、单位、价格等。还包括部分辅助字段内容，如文件号、执行科室、是否立即执行等等。信息化导入的优点是准确度高、节省大量人工、耗费时间短等，缺点是需要前期进行详细设计和明确各步骤工作内容，另外还无法展现工作总体进度，比如导入5000条数据，手工输入可随时报告执行了进度的多少，但数据导入的前期数据整理工作能占到进度的绝大部分。

四、改革后监测

经过仔细的文件政策解读，也开展了各级各类医务人员的新业务培训工作后，在改革实施后，依然会出现各类业务不熟悉的情况发生。需提前安排各科室业务骨干人员在改革当日进行岗位值守，及时解决科室出现的新旧衔接问题。在进行了各类信息导入和维护工作后，在改革实施后，也有可能出现各类细节问题导致医疗工作无法顺畅运行，如执行科室维护问题、是否开单后立即执行问题、已经检验类化验项目标本的条码传输问题等等。这些细节情况都会在改革之后集中显现，且也是无法完全避免的情况，因为医疗项目价格条目众多，维护内容众多，而且系统内各个勾稽关系复杂，所以只能尽可能保证考虑到的问题在改革前全部解决，改革后对问题及时发现及时解决。

（作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院）