“十四五”中度老龄化社会的挑战与对策

◎顾严

根据联合国经社理事会人口司预测，“十四五”时期，中国60岁以上老年人口将达到3亿人，占总人口的比重超过20%；其中，65岁以上人口会突破2亿人，占比达到14%以上[1]。按照国际上的划分，65岁以上人口占比7%-14%是老龄化社会（Ageing society），14%-21%是老龄社会（Aged society），21%以上为超老龄社会（Hyper-aged society）[2]。如果将老龄化社会、老龄社会、超老龄社会转为更加直观表述——轻度、中度、重度老龄化社会，“十四五”时期我国将由轻度老龄化社会转为中度老龄化社会。从2000年我国65岁以上人口占比达到7%算起，从轻度到中度老龄化社会，我们用时约25年。而同一个过程，法国用了115年，美国是69年，英国45年。相比之下，更快的人口老龄化进程给我国带来了更为严峻的挑战。

挑战

1.人口老龄化重新提速

“十三五”时期（2016-2020年），我国60岁以上老年人口的增量约3600万人，年均增加近720万人。这样的增量水平，相当于“十二五”时期（2011-2015年）的84%；同期，老年人口占总人口的比重累计提高约2.3个百分点，比“十二五”低0.5个百分点。由于在快速老龄化进程中出现难得的、明显的减速，所以“十三五”时期被看作是我国应对人口老龄化的重要窗口期。

到“十四五”时期，我国60岁以上老年人口将增加4800万-4900万人，是“十二五”时期的1.1倍、“十三五”时期的1.3倍以上；老年人口占比累计提高3.3个百分点，比“十二五”快0.5个百分点，比“十三五”提速近1个百分点。再到“十五五”，老年人口增量将进一步超过6000万人，占比提高约4.5个百分点，我国将迎来老年人口增量的历史高峰。可见“十四五”时期是短暂窗口期过后，我国人口老龄化重新开始提速的时期，年龄结构的加速老化一定会带来更为严峻的挑战。

2.养老保险支出增速反超收入增速

近年来，养老保险的收入增长速度总体上高于支出增长。如2017年，基本养老保险基金收入达4.66万亿元，比2016年增长22.7%，其中征缴收入为3.42万亿元，比2016年增长24.4%；全年基本养老保险基金支出为4.04万亿元，增长18.9%[3]。基金收入增速快于支出，一是得益于全民参保计划的实施，参加养老保险的人员大幅增加。二是得益于职工工资的较快增长，缴费基数提高。三是得益于财政较快增收，公共财政有能力提供更多资金，用于补充养老保险基金。

随着养老保险的覆盖率越来越接近应保尽保的水平，“扩面红利”对基金增长的增量贡献趋于下降，到“十四五”时期或将忽略不计。从收入看，经济增长下行的影响持续发酵，加之外部环境的不确定性，“十四五”时期工资和财政收入的增长有可能放缓，导致养老保险基金收入的增长也随之放缓。从支出看，老年人口规模加快扩张，基本养老保险基金支出也有加快扩张的趋向。基金支出的增长速度持续超过基金收入增速一段时间，可能会出现基本养老保险基金累计结存净减少的情况。

3.第一代农民工集中返乡养老

2013-2017年，我国50岁以上农民工总量持续较快增加，从4080多万人增至6100万人左右，占农民工的比重也从15.2%提高到21.3%，同期31-40岁、41-50岁农民工的占比非常稳定[4]。如果假定2017年50岁以上的农民工从51-60岁按年龄平均分布（41-50岁同理），可以推算，2021-2025年期间，大约有5500万农民工陆续达到60周岁。再加上此前已经达到退休年龄的农民工（按照2013年的农民工分年龄数据做最保守的估算），到“十四五”末将累计有近9000万，1950-1965年出生的第一代农民工超过现行的男职工法定退休年龄。

如果将2017年进城农民工户拥有汽车（生活和经营用车）的比例21.3%作为能够留在城市养老的比例匡算（预计实际留城的比例只会更低），那么会有大约7000万第一代农民工返乡养老。考虑到农民工社会保险参保率较低、农村社区和居家养老服务严重缺失、新生代农民工返乡意愿低等现实状况，集中返乡养老的第一代农民工面临老无所养、老无所依的窘境，进而可能引发一系列严重的经济社会问题。

4.失能老年人服务需求呈井喷态势

从轻度老龄化社会进入到中度老龄化社会，失能老年人将出现快速增加的态势。按照较宽口径，即日常生活能力量表（ADL）中吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6个项目全部“不费力”为完全自理，其他为完全或部分失能，我国的失能老年人已经从2010年的3300万人增至2013年的3700万人，预计2020年将达到4200万人，到2025年将再增加1000万人左右[5]。

面对数千万的失能老年人，目前的机构、社区和居家养老服务是严重不足的。全国养老机构中，护理型床位的占比仅有1/4左右，能够配套提供护理服务的床位比例更低；中度和重度失能老年人能够入住养老机构的还不到10%，这部分老年人对家政服务的供求缺口率高达55%；城市老年人需要的社区助医、日托和助餐等服务，缺口率在60%-70%，农村老年人对这些服务的缺口率高达90%[6]。严重的供不应求使得为失能老年人提供相关服务的价格畸高，特别是对重度失能的老年人及其家庭来说，稀缺的护理床位和高昂的诊疗、康复费用对有效需求形成了明显的抑制。长期护理保险只在很少的地区试点，社会保险网没有兜住的失能老年人难以享有长期照护保障服务，面临“一人失能，全家失衡”的风险。

5.数量型养老支持政策效应趋弱

进入中度老龄化社会，老年人规模将放量增加，养老保险收支压力加大，单靠增加财政投入、加大基本建设力度的数量型养老支持政策越发显得杯水车薪。

与此同时，现有的存量资源或闲置，或低效利用，迫切需要通过结构的调整和机制的理顺来“激活”。如庞大的养老床位总量（近800万张）与较高的床位空置率（40%以上）并存，说明床位的结构亟需调整，应该通过设施改造来增加护理型床位。又如各地各部门出台了大量促进养老服务业发展的文件，但国家五年多以前就明确的“养老机构用电、用水、用气、用热按居民生活类价格执行”的政策，至今在相当多的地方仍然不能落地，说明若不理顺政策落实的机制，出台再多新文件也不免陷入“空喊”的窘境。

对策

人口老龄化是一个长期的历史进程，“十四五”时期，我们既要直面中度老龄化社会的阶段性挑战，又要为进一步的重度老龄化社会作足准备，因此，必须转变政策方式，更加注重用结构化的措施来解决结构性的问题，用机制化的办法来促进政策落实及发挥最大能效。

1.建立养老保险动态协商调整机制

我国现行的《社会保险法》已经实施了八年多，其中的一些规定与我国经济社会发展的现实条件相比，出现了一定程度的不适应。如从养老保险的收支态势看，实施延迟退休的政策需要变得越发强烈，即存在延长缴费年限、客观上增加缴费负担的压力。然而从经济增长和实体经济运行的实际情况看，企业普遍反映社保负担较重，又存在调低费率、减轻缴费负担的压力。要平衡不同的甚至是完全相异的政策方向，必须充分考虑各个方面、最现实的利益诉求，最好的办法是协商。建议建立基本养老保险动态协商调整机制，定期对缴费的年限、费率、分担比例及基本养老金待遇水平等进行协商，经协商达成一致再作调整。延迟退休作为广大群众关系最直接最现实的一个重大利益问题，也应纳入动态协商的框架，并且将过程公开化。从操作上看，协商可以通过以下三种方式实现：一是启动《社会保险法》的修法程序，调整相应的法律条款，并建立定期讨论修法的机制。二是在国家基本公共服务清单的制定和调整中，引入政府部门以外的协商主体，每5年或者2-3年讨论一次基本养老保险国家标准是否需要调整、如何调整。三是由主管部门牵头，建立政府、企业、劳动者及相关主体共同协商的平台，并向社会公开协商的过程和内容。

2.明确将经济困难的重度失能老年人作为政策兜底保障对象

传统上，由政府兜底保障的老年人是城镇“三无”老人和农村“五保”老人，目前已将他们纳入到特困人员供养体系，基本上实现了应保尽保。由于老年人口众多且增加较快，我国并不具备建立全面普惠养老体系的现实可行性，只能根据发展阶段和财力基础的变化，渐进式地适度扩大兜底保障的范围、逐步提高保障标准。综合考虑竞争性、排他性和外部性原则，以及失能老年人快速增加这个中度老龄化社会的特征，建议将经济困难的重度失能老年人作为“十四五”时期全国性的政策兜底保障对象。需要配套建立老年人健康状况（重度、中度、轻度失能）综合评分的国家标准，由养老照护机构、医养结合机构等根据当地经济发展和物价变动等因素制定分级照护的打包收费标准。各地政府根据公共财力状况、按照评分制定分级保障标准，并动态调整保障水平和入住机构的优先顺序。公办、公建民营养老机构优先收住经济困难的重度失能老年人，逐步按照经济状况和健康状况两个维度扩展优先收住的老年人范围，有条件的地区可以率先覆盖经济困难的中度、轻度失能老年人。公共财政基本养老服务补贴实施“费随人走”，无论是民政部门还是卫生部门、政府机构还是社会力量举办的养老机构和老年护理机构，凡是收住纳入保障对象者，均按标准给予财政补贴。政府举办和公建民营的养老机构，“十四五”新增床位应以护理型为主，同时加大存量床位向护理型改造的力度，并以护理型床位为基础对民办养老机构、长期照护等医养结合机构发放养老床位建设补贴、运营补贴。

3.统筹城乡居家社区养老服务体系建设

鉴于绝大部分老年人居住在社区，应将社区居家养老服务体系建设作为政府养老工作的重中之重，加快实现城乡社区综合服务设施的全覆盖，并以社区为平台搭载社区居家养老服务的具体项目。整合社区、养老产品和养老服务供应商、卫生健康机构、驻区单位、社会工作专业机构和志愿者队伍等资源，培育居家上门服务的提供主体，鼓励开展“嵌入式”的社区养老服务，面向居家老年人提供多层次、多样化、有针对性、便捷可及的养老服务。

针对第一代农民工集中返乡养老的新形势，一方面要加强农村社区居家养老服务平台建设，按照政府兜底特困老年人和经济困难的重度失能老年人、社会公益服务和农村基层互助为主、市场力量补充的格局，让返乡老年人群也能够享有家门口的养老服务；另一方面要注重城镇保障性住房建设的适老化，在政策上将农民工纳入住房保障的基础上，改进户型结构，面对举家迁移、多代共同居住的需求，调增两室、三室的比例，并在保障房社区配建适宜的养老服务设施。

4.构建多层次长期照护保障制度

为减轻高龄化和失能化对现有养老服务体系、医疗保障体系的冲击，发挥长期护理保险试点的示范带动作用，同时弥补社会保险单一层次覆盖保障对象不足的缺陷，“十四五”时期可以探索建立多层次的长期照护保障制度。总结长期护理保险制度试点地区经验，扩大试点范围，逐步在全国推行符合国情的基本长期护理保险制度，形成以医保资金为主、个人缴费为辅、因地制宜、稳定可持续的筹资机制。加快建立全国统一的老年人健康状况分级评估和分级护理体系，指导各地根据老年人失能等级确定护理服务等级，明确待遇保障水平。鼓励各地结合实际需求和财政可承受能力，针对经济困难的重度失能老年人探索建立兜底性的长期照护最低保障制度，由公共财政按一定标准，逐步将低保户、贫困户和低保边缘群体中的中度、重度失能老年人纳入保障，并根据经济发展和财力水平调整保障范围和保障水平。充分调动商业保险公司等市场主体的积极性，研发和提供丰富的长期护理商业保险产品，提升个性化、定制化水平，为适宜人群对接优质医疗和护理服务。

5.促进全生命周期的健康老龄化

老龄化是贯穿绝大部分人整个生命历程、整个社会的深刻变化。健康风险是中度老龄化社会必须开始系统化、整体化应对的一个重大风险，尤其需要将关注点从给“老年人治好病”的诊疗环节，向前延伸到“让老年人少得病”的预防环节，向后延伸到“让老年人尽快恢复功能”的康复环节。建议加快建立生活方式干预的有效体系，依托社区、医疗卫生服务机构、社会组织和体育健身专业队伍等，构建健康生活方式共同体，科学介绍、大力倡导、广泛普及健康的饮食方式、运动方式、作息安排等。增设公益性的运动医院、体育医院、老年（病）医院、康复医院和社区康复中心，发展社会体育指导员、体疗师和康复师队伍。针对健康和亚健康、青少年和中老年等不同人群的特点，制定并实施“运动处方”。

6.推动养老政策“清单化”落地

为了促进政策效应的充分发挥，需要系统梳理已经出台的养老政策，区分倡导性政策和实操性政策。将倡导性政策转化为一系列实操性政策，可以对应三个清单对前者进行细化：一是问题清单，即群众、机构等反映强烈的具体问题。二是对策清单，严格针对问题，安排可落地的举措，比如是通过会议协调来解决，还是通过加大人、财、物投入来解决，或者是还需要某项改革配套来解决。三是责任清单，逐条对策都要列明落实的责任主体，还要明确落实不力的罚则，包括曝光、约谈和问责等。“十四五”时期新出台的养老政策，也要按照“清单化”的要求，少讲套话，多讲“干货”，解决具体问题，杜绝空喊空转。对实施一段时间后比较成熟的政策，再通过立法程序将其上升为法律法规。

7.搭建“共治老龄化”框架

在国家治理现代化的大方向下，共同治理是新格局，精细治理是新方式。笔者将共同治理格局和精细治理方式下的人口老龄化应对，称为共治老龄化（Cogoverned Ageing or Collective Ageing）[6]。在此框架下，政府要立足当前、更要着眼长远地设计制度和政策，兜住养老保障、健康养老以及养老服务等领域的底线，并为市场发育和社会组织培育提供良好的环境；企业等市场主体要发挥资源配置高效的优势，瞄准需求，不断创新，提供多样化、多层次的产品和服务；社会组织，包括非营利组织、专业社会工作机构以及志愿者团队等，要弥补政府失灵和市场失灵，充分体现出植根社区、贴近特定群体的特点，在深度参与社会治理的过程中做好涉老服务。在不同主体各自发挥比较优势的同时，建立养老领域政企合作、政社合作以及政府内跨部门协作的平台机制，成立各级老年人联合会以更加充分发挥老年人的积极性和能动性，形成多主体的互补与合力，共同探索老龄化治理的最佳实践，共同建构出应对老龄化的最优成果。