硝普钠在重度血栓负荷的急性前壁心肌梗死患者PCI术中的应用价值

陈春望 丁浩

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗急性前壁心肌梗死的有效手段,可恢复罪犯血管血流,缩小梗死面积,降低病死率,但该术式可导致血栓滑落、末端微循环栓塞,出现慢血流或无复流现象,在重度血栓负荷病变患者中尤为明显[1]。 无复流会加重心肌缺血,扩大梗死面积,改变心脏血流动力学,降低心功能,诱发一系列不良心脏事件。 替罗非班属于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,可通过抗血小板作用减轻血栓负荷,抑制远端微循环栓塞,重建冠状动脉血流灌注,恢复缺血心肌血流。 硝普钠对阻力及容量血管均具有扩张作用,对改善心肌灌注、增加冠状动脉血流具有积极意义[2]。 本研究将替罗非班与硝普钠联合用于接受PCI 治疗的重度血栓负荷的急性前壁心肌梗死患者,探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2018年1月于宿迁市人民医院接受PCI 治疗的86 例重度血栓负荷的急性前壁心肌梗死患者,采用随机数表法分为对照组和观察组,每组43 例。 对照组男25 例,女18 例;年龄46～79 岁,平均(60.37±5.69)岁;15 例合并糖尿病,16 例合并高血压;心功能Killip 分级:12 例Ⅰ级,31例Ⅱ～Ⅲ级。 观察组男23 例,女20 例;年龄45 ～78岁,平均(59.55±6.14)岁;14 例合并糖尿病,18 例合并高血压;心功能Killip 分级:15 例Ⅰ级,28 例Ⅱ～Ⅲ级。 两组患者一般资料(性别、年龄、合并疾病、心功能Killip 分级)相比,差异无统计学意义(均P＞0.05)。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:冠状动脉造影证实为前降支闭塞;发病至入院时间≤12 h,相邻导联心电图ST 段抬高及动态演变;心肌酶学标志物＞正常参考值上限2 倍;患者与家属知晓本研究并签署知情同意书。(2)排除标准:出血倾向者;存在手术禁忌证者;凝血功能障碍者;血压≥180/110 mmHg;对本研究药物不耐受者;重要脏器功能不全者。

1.3 治疗方法

冠状动脉造影前,所有患者口服180 mg 替格瑞洛(或600 mg 氯吡格雷)、300 mg 阿司匹林,经动脉鞘管注射3000 U 肝素。 导丝通过病变部位后,在球囊扩张之前抽吸血栓,抽吸完毕后取出导管,采用肝素盐水反复冲洗后进行2 次血栓抽吸,重复2 ～4 次上述操作后,由抽吸导管向冠脉病变部位注射药物。对照组注射25 μg/kg 替罗非班(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20173030),观察组注射25 μg/kg替罗非班+200 μg 硝普钠(广东众生药业股份有限公司,国药准字H20093909)。 2 min 后进行冠状动脉造影,了解冠状动脉血流速度,追加肝素,完成PCI。 PCI 术后,患者静脉滴注0. 15 μg/kg 替罗非班48 h,口服100 mg 阿司匹林,1 次/d,口服90 mg替格瑞洛,2 次/d(或75 mg 氯吡格雷,1 次/d),至少维持1 a,同时给予患者血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物及β 受体阻滞剂等。

1.4 观察指标

(1)两组心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级、TIMI 心肌灌注(TIMI myocardial perfusion,TMP)分级。 (2)术后7 d、1 个月、3 个月两组左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。 (3)两组不良心脏事件发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI 血流分级及TMP 分级

观察组TIMI 血流分级、TMP 分级3 级占比均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0. 05)。 见表1。

表1 两组TIMI 血流分级及TMP 分级比较[n(%)]

2.2 LVEF、LVESD、LVEDD

术后7 d、1 个月、3 个月,观察组LVEF 均高于对照组,LVESD、LVEDD 均低于对照组,差异有统计学意义(均P＜0.05)。 见表2。

表2 两组LVEF、LVESD、LVEDD 比较(±s)

表2 两组LVEF、LVESD、LVEDD 比较(±s)

注:与对照组同时间点比较,aP＜0.05

组别 例数 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)对照组 43术后7 d 44.14±6.58 40.22±4.17 55.16±6.74术后1 个月 46.84±4.81 38.45±4.22 53.41±3.98术后3 个月 50.32±4.55 34.83±3.77 50.08±3.22观察组 43术后7 d 48.64±7.05a 36.01±3.89a 50.04±7.39a术后1 个月 50.11±5.78a 32.24±3.76a 46.62±4.41a术后3 个月 53.94±6.52a 30.56±3.84a 44.52±2.41a

2.3 不良心脏事件

观察组不良心脏事件总发生率较对照组低,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组不良心脏事件发生率比较(n,%)

3 讨论

多数急性前壁心肌梗死患者PCI 治疗后梗死相关动脉前向血流TIMI 分级可恢复3 级,但仍有部分患者心肌再灌注不良,难以达到真正意义上的心肌再灌注,可表现为反复出现不良心脏事件、心功能进行性恶化、近远期预后不理想等[3],其机制尚未完全阐明,一般认为与微循环障碍有关,如微血管痉挛、微循环栓塞、微循环缺血再灌注损伤。

血小板在微循环栓塞早期形成过程中发挥着重要作用,因此,理论上采用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂能抑制微血栓形成,减轻其对微循环的破坏,提高心肌组织再灌注水平[4]。 美国心脏病学会基金会和美国心脏协会2013年ST 段抬高心肌梗死诊断指南建议,进行急诊PCI 时,可静脉给予替罗非班、阿昔单抗等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂[5]。 相关研究显示,冠状动脉内应用硝普钠可使75%无复流患者血流再灌注情况得到改善[6],这可能是由于硝普钠能刺激血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶,提高可溶性环磷鸟苷水平,阻止钙离子内流,松弛血管平滑肌,扩张血管,在无复流时发挥有益作用[7]。 闫登科[8]将硝普钠与替罗非班联合应用于PCI 术后无复流的急性心肌梗死患者,结果显示,联合应用后患者TIMI 血流分级、心功能指标等均显著改善。 本研究数据显示,观察组TIMI 血流分级、TMP 分级3 级占比均高于对照组(P＜0.05),与上述研究结果一致,提示经抽吸导管向冠状动脉内病变处直接注射替罗非班和硝普钠,有助于改善TMP分级和TIMI 血流分级。 与上述研究不同的是,本研究动态观察了术后7 d、1 个月、3 个月患者心功能变化,结果显示,术后7 d、1 个月、3 个月观察组患者LVEF 均高于对照组,LVEDD、LVESD 均低于对照组(均P＜0.05),说明两者联合应用具有协同作用,可增加罪犯血管局部血药浓度,抑制罪犯血管内血小板聚集,改善冠状动脉微循环,实现最佳心肌灌注,有利于逆转心室重构,改善心功能。 此外,本研究还发现,观察组不良心脏事件发生率低于对照组(P＜0.05),说明替罗非班与硝普钠联合应用可降低不良心脏事件发生率。

综上,在重度血栓负荷的急性前壁心肌梗死患者PCI 术中应用硝普钠,可有效改善术后血流灌注情况,提高心功能,减少不良心脏事件的发生。