含毒性中药饮片的儿科门诊处方分析

宋如珺 张夏兰 黄玉宇 韩赟

摘要：目的  了解苏州市中医医院（以下简称“本院”）儿科毒性中药饮片的使用情况，为临床安全合理使用毒性中药饮片提供数据参考。方法  回顾性调查2017年1-6月本院儿科门诊含毒性中药饮片处方，统计分析患儿性别、年龄、诊断和毒性中药使用情况。结果  2017年1-6月本院儿科门诊共计7649张中药处方，含毒性中药处方5470张（71.51%）。涉及毒性中药共12种，使用频数前3位是燀苦杏仁、炒苍耳子和全蝎。按年龄换算，超量使用毒性中药处方数为2448张，占含毒性中药处方总数44.75%。使用1味毒性中药的处方共4811张，联用2味以上毒性中药处方数为659张，占含毒性中药处方总数的12.05%。结论  本院儿科超量使用毒性中药饮片问题应引起重视，需加强管理。

关键词：毒性中药饮片;儿科处方;医院药学

中图分类号：R288    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）10-0130-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.031      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Objective To study the utilization of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in pediatric outpatients of Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）; To provide data references for safe and rational use of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica. Methods A retrospective investigation was made for the prescriptions containing TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in outpatient department of pediatrics from January to June in 2017. The information of sex， age， diagnosis and usage of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica was collected and analyzed. Results A total of 5470 prescriptions containing toxic Chinese materia medica in outpatient department of pediatrics were extracted， accounted for 71.51%. There were 12 kinds of toxic Chinese materia medica in the prescriptions， and the top 3 of frequency used were fried Armeniacae Semen Amarum， fried Xanthii Fructus and Scorpio. If converted by age， the number of prescriptions for excessive use of toxic Chinese materia medica was 2448， accounted for 44.75% of the total number of prescriptions with toxic Chinese materia medica. There were 4811 prescriptions used one kind of toxic Chinese materia medica， and the number of prescriptions with 2 or more kinds of toxic Chinese materia medica was 659， accounting for 12.05% of prescriptions with toxic Chinese materia medica. Conclusion The excessive use of TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica in pediatrics should be paid more attention， and the management should be strengthened.

Keywords： TCM decoction pieces with toxic Chinese materia medica; prescriptions of pediatrics; hospital pharmacy

毒性中药在临床应用历史悠久，但使用不当易引起药源性疾病。儿童处于生长发育期，所谓五脏六腑“成而未全，全而未壮”，小儿处于脏腑娇嫩、形气未充状态。因此儿童属于用药高风险人群，其安全用药是中药临床药师关注重点。明代万全提出小儿“肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余，肺常不足”，与现代儿童药代动力学研究结果基本一致[1]。儿童脏腑发育不完全导致对药物吸收、分布、代谢和排泄與成人有明显差异，更易发生药物不良反应，因此儿科使用毒性中药应慎之又慎。为此，笔者对苏州市中医医院（以下简称“本院”）儿科门诊2017年1-6月应用毒性中药饮片处方进行回顾性调查分析，以期为临床安全合理使用毒性中药饮片提供参考。

1  资料与方法

从本院医院管理信息系统中调取2017年1-6月儿科门诊中药饮片处方共计7649张，其中含毒性中药饮片处方5470张（71.51%），口服5436张，外用34张，涉及12种毒性中药。

采集每张处方中患儿性别、年龄、临床诊断，以及所使用毒性中药的名称、味数、剂量、剂数等信息，录入计算机，采用Excel2010对数据进行分析。将毒性中药处方剂量与2015年版《中华人民共和国药典（一部）》[2]（以下简称《中国药典》）规定剂量进行比较，并参照《中医儿科学》[3]进行年龄换算，分析毒性中药使用是否合理。

2  结果与分析

2.1  年龄与性别分布

在含毒性中药饮片患儿处方5470张中，男性3256张（59.52%），女性2214张（40.48%）;年龄最小6个月，最大17岁，平均年龄6.99岁。处方年龄集中在4～11岁（85.23%），这可能与儿童学龄前期和学龄期前期的发病率较高有关。见表1。

2.2  所使用毒性中药的基础信息

在含毒性中药饮片患儿处方5470张中，涉及毒性中药12种，包括口服11种、外用4种，其中土荆皮仅作外用。按照2015年版《中国药典》毒性中药分类，其中有毒7种，小毒5种。这些毒性药物大部分为辛温药，仅2味为苦寒药;主要归肝、脾、肺、肾经。见表2。

2.3  毒性中药使用情况

毒性中药在本院儿科临床应用广泛，口服用于多种肺系、脾胃系病证，外用用于热淋等。处方中使用频数和总剂量排名前3位的毒性中药为燀苦杏仁（3898次）、炒苍耳子（1154次）和全蝎（925次），使用频率分别为71.26%、21.10%、16.91%。含毒性中药处方平均剂数基本不超过7剂，含仙茅、蛇床子的处方平均剂数较多，可能与其所治疗疾病的病程缠绵相关，但连续使用时间过长可能引起毒性积聚。处方中仙茅（13.29 g）、烫水蛭（6.00 g）和艾叶（15.00 g）使用的口服平均剂量超出《中国药典》规定剂量。见表3～表5。

2.4  毒性中药超剂量使用情况

目前我国对儿科中药饮片使用剂量尚无完善的换算标准。按照《中医儿科学》中小儿服用汤剂处方用药总量，新生儿用成人量1/6，乳婴儿用成人量1/3，幼儿用成人量1/2，学龄儿童用成人量2/3或接近成人用量[3]。本研究分析结果显示，如按年龄换算，本院儿科毒性药物超剂量使用处方数为2448张，占毒性中药处方总数44.75%，涉及全蝎、炒苍耳子、蛇床子、炒川楝子、燀苦杏仁、山豆根、仙茅、烫水蛭和艾叶9种毒性中药，不同年龄超剂量处方分布情况见表6。部分毒性中药的使用剂量超出了《中国药典》规定的剂量范围，使用频数占毒性处方总数0.27%，且超量达1/3～1/2，较为严重。

2.5  毒性中药的联合应用

在含毒性中药饮片患儿处方5470张中，联用2味毒性中药处方数为624张（11.41%），联用3味毒性中药的处方数为35张（0.64%）。联用2味毒性中药最多的是全蝎+燀苦杏仁，用于治疗小儿咳嗽、感冒等，联用3味毒性中药最多的是外用土荆皮+蛇床子+炒川楝子，治疗热淋病。见表7。

3  讨论

3.1  毒性中药饮片使用现状

目前，本院临床儿科毒性中药饮片广泛用于治疗咳嗽、肺炎喘嗽、鼻渊及热淋等病症，涉及毒性中药饮片共计12种，使用频数最高的品种为燀苦杏仁、炒苍耳子和全蝎。全蝎、蛇床子、仙茅、山豆根、炒苍耳子、燀苦杏仁、炒川楝子、艾叶、水蛭9种毒性中药在使用中存在超剂量使用或使用天数较长的现象，其原因可能是医师希望通过加大剂量以提高疗效，但超剂量使用会增加不良反应的发生，如使用频率较高的燀苦杏仁，其有效成分苦杏仁苷水解产生的氢氰酸使用过量会出现过度抑制呼吸中枢，导致患者呼吸麻痹，严重时甚至死亡[4];另外是对毒性中药认识不足，如超药典剂量使用的仙茅，医师以为补益类无毒性，因此处方剂量和剂数未严格控制。因此建议临床医师和药师加强专业学习，提高对毒性中药的认知和警惕。

此外，处方中毒性中药联用的情况也较多见，含有2种及以上毒性中药的处方占12%以上，其中内服联用最多的品种是全蝎、燀苦杏仁和苍耳子。药物合理联用能起到协同作用，但应重视其毒性效应。如全蝎和燀苦杏仁虽然毒性成分不属同一类，但均可引起呼吸麻痹，有可能产生毒性效应叠加。另外，毒性药物联用还可能加重肝肾代谢负担，对患儿生长发育产生不良影响。因此，临床应尽量避免含同类毒性成分或有相同毒性效应的毒性药物联用。

3.2  儿科毒性中药饮片使用存在的问题和建议

目前儿童使用毒性中药尚缺乏安全性资料及剂量换算依据。儿童对中药的代谢能力与成人之间的差异可能导致与成人不同的不良反应，如苍耳子所含苍术苷中毒患者有40%为10岁以下儿童[5]。说明特定年龄段可能对某些药物有特定的敏感性，因此使用时应根据情况调整剂量。目前多数毒性中药在儿科使用没有相关安全性实验研究或临床监测数据支撑，对其潜在的年龄相关性毒性无法判断，因此增加了用药风险。此外，儿童中药剂量的换算缺乏标准，临床使用主要依靠医师经验判断。笔者参照《中医儿科学》标准[3]按照患儿年龄对中药饮片剂量进行换算，结果显示本院儿科部分毒性中药存在超剂量使用的情况，可能增加临床风险，需谨慎用药。但同时书中也规定“一般疾病可按上述比例拟定药物剂量，但若病情急重则不受此限制”。所以，单纯按年龄换算剂量存在局限性，临床仍需结合儿童个体情况或病症的特殊性进行调整。基于本次调研结果，笔者建议尽快开展毒性中药饮片的儿童药代动力学基础研究，为临床用药提供依据;同时建立儿童使用毒性中药饮片不良反应监测和风险管理机制，总结临床经验，这对确定毒性中药安全剂量范围具有较大的价值。

4  小结

上述调研结果提示，本院儿科门诊毒性中药饮片使用频率较高，且部分品种存在超剂量、长时间使用，需引起临床重视，并加强儿科毒性饮片使用的监测和风险控制管理。建议药师审方重点关注毒性中药成分、联合用药、儿童生长期特点、长期用药等问题，发挥临床药师作用，对患儿进行重点用药交代，协助临床用药监护和不良反应监测;同时通过培训，向医务人员普及毒性中药饮片相关知识，保障临床用药安全。

参考文献：

[1] 刘莉，黄洁，章冉冉，等.儿科人群的药代动力学研究[J].中国临床药理学杂志，2014，30（3）：238-241.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015.

[3] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012：26.

[4] 王芳.杏仁的现代药理研究及临证应用[J].中國中医药咨讯，2010， 2（33）：13.

[5] 陈成伟.药物与中毒性肝病[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2013：727.

（收稿日期：2018-05-21）

（修回日期：2019-01-27;编辑：梅智胜）