六经辨证中太阳病重汗轻涕浅析

李晓晨 张杰

摘要：汗与涕作为太阳病及表证常见临床症状，在太阳病辨证中却有不同地位，即汗常反复提及，而涕则基本被忽视。本文从二者与脏腑络属关系、临床意义及表证与太阳病的异同等方面入手，浅析其中原因。

关键词：六经辨证;汗;涕;太阳病;表证

中图分类号：R228    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）10-0116-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.026      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Sweat and nasal discharge， as common clinical symptoms of Taiyang disease and exterior syndromes， have different status in the syndrome differentiation of Taiyang disease. Sweat is often mentioned repeatedly， while nasal discharge is basically neglected. This article analyzed the reasons from relationship of sweat and nasal discharge with meridians that Zang-fu organs belong to， clinical significance， and the similarities and differences between exterior syndromes and Taiyang disease.

Keywords： six-meridian syndrome differentiation; sweat; nasal discharge; Taiyang disease; exterior syndromes

《傷寒论》被誉为“众方之祖”，尤其对外感疾病的辨证论治，更是千百年来得到临床的有效验证。《伤寒论》太阳病篇条文占全书近一半，其重要性不言而喻。太阳病提纲为“脉浮，头项强痛而恶寒”，可以看出，脉浮、恶寒和头痛是太阳病的关键所在。而后续条文中又根据汗的情况将太阳病大致分为太阳伤寒和太阳中风，以及易被误诊的温病[1]。辨别伤寒、中风，以及判断疾病发展趋势，汗都被视为十分重要的着眼点[2]。而反观涕，言之者甚微，仅在第10条稍有提及“鼻鸣干呕”，但此处鼻鸣与涕则本质不同，其更多强调的是鼻部堵塞感而非流涕。可见，涕在太阳病篇并非重点。究其原因，笔者认为有以下几点。

1  与脏腑的密切程度不同

汗与涕同为“津液”范畴，但二者有本质区别，其关键在于与内脏的络属关系有轻重之分。汗与脏腑关系密切，而涕与脏腑关系则较为局限，即汗更能反映人体的整体情况。《素问·阴阳别论篇》“阳加于阴谓之汗”，指出了汗既源于人体阴液，又有赖于阳气宣发方可排出，说明汗的生成是基于人体之阴阳。《素问·评热病论篇》提到：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也……汗者精气也。”可见，汗之来源有赖于水谷精微，且可体现人体精气的情况，汗与精气关系密切。又《素问·经脉别论篇》云：“故饮食饱甚，汗出于胃;惊而夺精，汗出于心;持重远行，汗出于肾;疾走恐惧，汗出于肝;摇体劳苦，汗出于脾。”表明汗虽为“心之液”，但与各脏腑均有密切关联，包括饮食、情志、劳逸等因素均可影响汗的排泄，是全身机能盛衰的体现。另外，《灵枢·营卫生会》“夺血者无汗，夺汗者无血”亦体现了血汗同源的观点。总之，汗与阴阳、精气、五脏、营血等皆相关，能全面反映人体气血津液变化，是人体总体情况的“晴雨表”。“涕”则不然，其与脏腑组织关系相对较为局限，如《素问·宣明五气篇》“五脏化液，心为汗，肺为涕……是为五液”，指出了涕仅与肺关系较为密切，不如汗更能体现全身状况。

2  临床意义不同

《伤寒论》从临床角度出发，观察到汗对于辨证施治的意义，不仅可辨别病机，还能指导遣方用药，判断病情进展;而相比之下，涕对于辨证及治疗的意义则相对较弱。汗的辨证意义在于以下几点。

2.1  汗可辨别病因病机

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出”，说明卫气不固，营阴不能内守，泄漏于外而见汗出;又“病常自汗出者，此为荣气和……以卫气不共荣气谐和故尔”，此处亦有汗出之症，但病机在于营卫不和。另外，对太阳病误治的病机，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》亦有提示，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗……须表里实，津液自和，便自汗出愈”，太阳病误下，造成里阳虚证，由于阳虚而不能充身，不可再汗，若自汗出，则表明气血充沛，为“津液自和”，一般则汗出而愈，此处的汗提示病机为邪退正进，为病渐愈之兆。

2.2  汗可辨别证候，指导治疗

《伤寒论》以汗辨别证候者较多，最具代表性的是尤在泾所说“伤于寒则表实无汗，伤于风则表虚有汗”，依汗有无而判断伤寒、中风2种病证。有汗者，多因感受风邪而素体较弱，卫气不固，腠理开泄而汗出;无汗者，多因感受寒邪，加之平素体健，腠理致密而闭塞无汗。也正是因为证的不同，进一步决定了治法不同，如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，“太阳病，头痛……恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。另外，在“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”，对服用桂枝汤后的调摄及注意事项更明确了汗在指导治疗太阳病中的重要作用，根据服药后汗出与否而决定是否“更服”“尽剂”，甚至“乃服至二三剂”，并强调“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。

2.3  誤汗的解决策略

正是由于汗法对于太阳病具有重要意义，故亦存在当汗不汗或汗出太过等误汗情况，以致变证丛生。《伤寒论》用大量篇幅阐述变证表现及如何处理。如太阳病发汗太过，可致卫阳大伤，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”。另“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，亦为汗出过多，阳气随汗外泄，伤及阳气。又“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也”，此证虽似太阳，但因正气虚弱，小便数已失津液，本不应发汗，故误汗后出现“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”之变证，后续又指出宜“甘草干姜汤”，“以复其阳”。

3  所对应的“证”不同

对于汗与涕在辨证中的地位轻重，还有一个至关重要的原因，即各自对应的“证”是不同的，即两种不同的辨证方式决定了汗与涕不同的地位。具体而言，汗对应的是六经辨证中的太阳病，而涕对应八纲辨证中的表证。

太阳病属六经辨证范畴，表证属八纲辨证范畴。一般而言，八纲辨证贯穿于六经辨证之中，六经辨证的内容包涵于八纲辨证之下。二者除范畴不同外，更重要的是辨证侧重点不同。太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”作为纲领，并根据有汗无汗等兼证进一步判定，进而遣方用药;而表证的辨证要点为新起恶风寒或恶寒发热、头身疼痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咽喉痒痛、微有咳嗽、气喘、舌淡红、苔薄、脉浮，表证的选方原则是依病因而定。可见，虽然最早提出表证的是《伤寒论》，但在后世发展过程中，表证含义已发生一定变化，现行八纲辨证下表证更多强调的是“非里证”，即六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。此表证不仅包含伤寒学派的因素，更受后世温病学说的影响，所以，现有表证所描述临床特点已不同于太阳病。另外，表证强调六淫均可致病，需根据临床表现判断具体为何种邪气致病，其遣方用药也是针对病因用药，因此涕的颜色、性质就具有很强的指导作用，在表证的辨证中自然受到重视。而六经辨证多依患者的“证候群”指导治疗，其强调无论何种邪气作用于机体，要重视机体抗邪的表现如何，并依此判断证型，而对邪气性质则相对忽视。这也是《伤寒论》重法而轻论的一种体现，其侧重于识证、用方，全书均以治疗救误为指导，这从《伤寒论》每篇题为“辨某某病脉证并治”即可看出，六经辨证需从病、脉、证、治四方面入手，突出辨证论治的可行性，因此汗在其中具有举足轻重的地位。

4  结语

汗与涕的辨证地位，其根本原因在于太阳病与表证的区别，即太阳病不等于表证，二者是不同辨证方法视野下的产物。另外，对于汗、涕与各脏腑之间的关系，如汗与五脏、涕与肺的联系等也应重视，唯其如此才能厘清汗与涕在辨证中的地位。

参考文献：

[1] 申莉鑫，黄继斌，张招娣.《伤寒论》中的“温病”溯源[J].长春中医药大学学报，2011，21（2）：318-319.

[2] 李渊，何明.论太阳中风汗出之机理[J].北京中医药大学学报，2010， 17（5）：40-41.

（收稿日期：2018-08-17）

（修回日期：2019-02-27;编辑：梅智胜）