不同教学方法在医学教育中的应用研究

2019-11-15赵良平王莉古小松

医学信息 2019年19期

赵良平　王莉　古小松

摘要：医学教学方法的改革和改进是培养优秀临床医生的基础。除了传统讲授式教学模式，目前有多种新的教学方法和教学理念更符合时代进步的需求。不同的教学方法具有不同的侧重点和优势，其在临床的应用也不尽相同。但这些教学方法有利于发挥学生的主观能动性，培养学生的创新精神，是培养新时代医学人才的必然要求。因此，本文主要总结问题为基础的教学法、以案例为基础的教学法、以团队为基础的教学法、迷你临床演练评估法、六步教学法PDCA循环法在医学教育中的应用情况，旨在为我国医学教育提供参考。

关键词：教学方法;医学教育;自主学习;团队资源;创新精神

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.011

文章编号：1006-1959（2019）19-0032-04

Application Research of Different Teaching Methods in Medical Education

ZHAO Liang-ping，WANG Li，GU Xiao-song

（Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Suzhou University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）

Abstract：The reform and improvement of medical teaching methods is the basis for cultivating excellent clinicians. In addition to the traditional teaching mode， there are many new teaching methods and teaching concepts that are more in line with the needs of the times. Different teaching methods have different focuses and advantages， and their clinical application is not the same. However， these teaching methods are conducive to giving play to students' subjective initiative and cultivating students' innovative spirit， which is an inevitable requirement for cultivating medical talents in the new era. Therefore， this paper mainly summarizes the problem-based teaching method， the case-based teaching method， the team-based teaching method， the mini clinical practice evaluation method， and the six-step teaching method PDCA circulation method in medical education. Provide reference for medical education in China.

Key words：Teaching methods;Medical education;Independent learning;Team resources;Innovative spirit

随着时代发展和进步，人们对身心健康的需求越来越迫切，对临床医生综合能力的要求越来越高。一名优秀的临床医生不仅需要具备扎实的基础医学知识和缜密的临床思维，还要具备一定的科研能力，及时总结经验和教训，为医学的发展提供循证证据。这就对医学生的教育提出了更高的要求和挑战。目前我国多数医学院校仍采用传统的讲授式教学方法，教师课堂讲授，学生听讲，师生交流少，学生自主学习能动性不足，不利于学生思维的发展和自主能力的培养。医学生教学方法的改革和改进既要吸收国外优秀的医学教学方法，又要结合我国学生的特点，取其精华，去其不足，找到符合我国国情的教学方法。为此，本文综合我国目前常用的几种教学方法的应用情况，阐明不同教学方法在医学教育中的优缺点及学生获益情况。

1以问题为基础的学习（PBL）

我国传统的教学观点认为“师者，传道授业解惑也”，教师拥有绝对的权威，决定教学的内容和方法，学生只能被动的接受学习和考试。PBL是一种以学生自主学习为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论的教学方式。学生通过查阅书籍、期刊、网络以及和其他人讨论等途径来解决问题。其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。在PBL教学模式中，教师和学生的角色发生了转换，其以学生为主体，以问题为中心，重点强调学生的主观能动性[1]。

20世纪80年代，PBL教学模式在北美获得了快速发展，逐步完善形成完整、科学、成熟的教学模式。之后在全世界范围内迅速发展，现已得到世界医学教育界的肯定，目前已有37个国家使用这种教学方法[2]。1997年，香港大学医学院正式开始实行PBL教学模式，目前该教学模式占该校全部医学教育的2/3。1986年，我国上海第二醫科大学和西安医科大学（现西安交通大学医学部）首次引进PBL[3]，之后只是小规模实施，并未在全国范围内开展。近期我国有小样本研究显示，与传统讲授式教学模式相比，PBL在提高医学生和住院医师基础理论知识和实践技能方面更占优势[4]。因此，总体上PBL在我国仍处于起步阶段，有待于进一步的发展。

2以案例为基础的学习（CBL）

CBL教学法是以案例为基础，引导并启发学生围绕案例开展讨论的一种讨论式教学法，由PBL教学法发展而来[5，6]。该教学法首先要选择典型的案例，让学生提前准备知识和早期接触患者，综合运用多学科知识进行思考，为后续小组讨论拟出该案例分析要点和讨论提纲。案例选择要以“全人”为中心，遵守医学伦理，按照当前“生物-心理-社会”的医学发展模式，适度融入人文思想，体现人与社会和谐发展的健康理念[7]。在教师的引导下进行多个阶段讨论，学生提出案例中的重点、难点、疑点及问题，尽量做到每个学生都发言，针对不同的问题由教师逐一引导和点评。最后对案例进行归纳和解析，做出正確的临床诊断和鉴别诊断，并对讨论中遇到的共性问题进行详细答疑[8]。在CBL教学法中，重点培养学生如何发现问题、探索研究问题、独立解决问题的能力和技巧。

在实际教学过程中，通常将CBL和PBL相结合，最大限度的提高学生的学习兴趣和主观能动性，提高学生理论联系实际的能力和科学思维能力。韩锦等[9]研究显示，在肾内科见习教学中，应用CBL联合PBL教学法组学生的学习成绩和满意度明显高于传统教学法组，提示CBL联合PBL教学法更能提高学生的主观能动性，有利于提高学生理论联系实际的能力。姚运红等[10]研究表明，在肿瘤病理教学中，CBL联合PBL教学模式更受学生的欢迎，能明显激发学生对肿瘤学习的热情，较好地掌握肿瘤的重点内容，也有助于提高学生的临床思维能力。因此，CBL、PBL以及二者联合的教学方法符合现代医学教育的发展方向，非常值得进一步推广。

3以团队为基础学习（TBL）

TBL教学法是2002年美国教育学家Larry Michaelsen等在PBL的教学模式基础上提出的一种新型教学模式，并逐渐引入高等医学教育中[11]。TBL教学模式是以团队为基础，通过课前预习和学习效果测试等形式让团队成员掌握相关理论知识，并在教师的指导下开展团队讨论，解决相关实际问题。这种学习方法使学生由被动接受教师课堂宣讲转变为通过课前自主学习和小组讨论来掌握相关知识，有助于学生利用团队资源进行自主学习，利于将学生培养成终身学习者。TBL的成功实施需要四个重要因素：①合理组建并管理团队;②强化学生责任意识;③进行频繁且及时有效的反馈;④设计可推进小组合作学习及小组发展的适宜任务。四个因素相辅相成，缺一不可。

目前国内对于TBL研究不多，其应用也处于起步阶段。顾取良等[12]研究显示，与LBL相比，医学本科基础医学课程中应用TBL 教学对教学效果有促进作用。蒙山等[11]报道，TBL教学法相比于传统教学法更有助于提高学生的自主学习和临床思维能力，符合本科医学教育培养目标要求。杨黎黎等[13]研究显示，在医学实验课程中开展TBL教学有利于提高医学生实验能力和综合培养质量。陈健等[14]报道，与传统教学法相比，TBL教学法更利于提高医学生分析、解决临床实际问题的能力，培养医学生的批判性思维能力。需要说明的是，以上研究的样本量均较小，但均已证实TBL在医学教育中的优越性。今后还需要更大样本量、更多中心的研究以探究TBL在医学教育中的作用。

4迷你临床演练评估（Mini-CEX）

Mini-CEX是美国内科医学会发展出的一套评估临床技能的测评工具，广泛应用于医学院校，适用于临床医学生和住院医师[15]。Mini-CEX为迷你型的多次重点式评估。在门诊、急诊或住院工作中，由一位主治医师直接观察住院医师或实习医师对病人的医疗行为，结束观察后询问学员有关患者的诊断和治疗计划，再进行评分并及时给予反馈。评测内容包括，医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现。Mini-CEX考核内容全面、与临床工作贴近、耗时少、操作简单易行，可以在带教中促进师生的互动和共同学习，并能进行即时评估，根据评估效果改良带教方法，起到激发学生兴趣，开发学生潜力和巩固临床技能的作用[16]。

近年来，国内医学院校将Mini-CEX 应用于各种临床能力带教和考核中，显示出良好的激发学生学习兴趣及培养学生创造潜能的作用。黄炯华等[15]研究显示，与传统的临床见习带教方法相比，Mini-CEX带教训练可明显提高学生见习后的各项考评成绩，而且学生对教学满意度更高，提示运用Mini-CEX方案进行带教，能有效提高教学质量，促进教学相长。刘红丹等[17]以消化内科临床实习生为研究对象，评估Mini-CEX和传统临床带教的差异，结果显示，Mini-CEX组学生在问诊能力、体格检查、临床诊断、诊治方案、操作技能、沟通策略、整体表现7项核心能力评估合格率显著髙于传统带教组，7项核心能力考核认可率均髙于71%，提示Mini-CEX能够简便有效地提高实习学生的临床综合能力，并且高质量地完成临床培训，对医学生的临床实践能力培养起一定作用。

5 PDCA循环法

PDCA循环法是质量管理的一种重要方法，同样适用于医学生教学管理。P表示计划（Plan），D表示执行（Do），C表示检查（Check），A表示处理（Action）。具体而言，计划阶段要求了解现状并寻找问题，制定切实可行的计划或方案。而执行阶段要求按规章和计划办事，在实践中落实计划条款。检查阶段则是找出计划和实际的差距，进行效度的评估。处理阶段则是将成功方法的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决。将PDCA循环法用于医学生教学能有效提升医学生的基础和临床综合素质，使教师教学相长，并使教学管理实现正规化，值得在医学教育中进行推广，从而达到提高临床教学质量的目的[18]。

近年来，我国部分医学院校引入PDCA循环教学法，取得了一定的成果。江小燕等[19]研究显示，与传统带教制相比，应用PDCA循环管理方法带教的医护实习生临床教学满意度得分和出科考核成绩更高。王寿翠等[20]报道，应用PDCA管理模式带教能有效提高医学生职业防护能力，减少职业暴露率，同时，提高了医学生对教学的满意度。乐燕娜等[21]和汪恒等[22]研究显示，PDCA循环管理法在七年制和八年制医学生教学管理中发挥一定作用，有利于大幅度提高学生的基础理论、临床能力和科研能力，实现本、硕、博的无缝链接和平稳过渡。PDCA循环还可应用于医学生人文素质教育中，通过发现教育中的不足，加以调整，不断总结经验，使医学生人文素质教育持续改进，形成一个良性循环，从而提高医学生人文素质[23]。

6六步教学法（STA）

STA是解决日常工作和生活中各种问题的常用方法，包括界定问题、分析问题、规划方案、决策方案、执行方案、评估问题[24，25]。源自美国约翰霍普金斯大学医学院所出版的医学教育课程，将STA延伸到医学教学中，同样简便、有效、实用[26]。六个步骤包括：确认问题及一般性需求、评估学习者的学习需求、确定学习目标、拟定教学方法、进行实务教学、评估学习成效与计划执行情况。在临床教学中，“PACACR”教学方式是对常规STA进一步改进，即“征求问题P（problem）、汇总分析A（analyze）、教学与交流C（communication）、见习实践A（action）、反馈归纳C（conclude）、再创新R（re-innovation）”[26]。这两种方法均以医学生为中心，由浅入深、循序渐进、理论与实踐相结合、学习讨论与思考相互渗透，利于激发学习兴趣、激活学习思维路径、发挥主观能动性，培养新时代医学人才。

赵文娟等[27]研究显示，基于STA设计的肿瘤科护士姑息照护培训课程，能明显提高护士的知识水平和服务态度，提高学员对课程的总体评价得分，提示STA培训模式符合临床护士的需要，提高了肿瘤科护士的姑息照护水平。田庆超等[26]以见习阶段的医学生为研究对象，分为单纯PDCA 教学组和STA+PDCA 教学组，结果显示，STA+PDCA 教学组学生的学习兴趣和学习成绩明显优于单纯PDCA 教学组，提示STA和PDCA 循环法有效结合能更好的体现以学生为中心，提高教学效果。因此，STA极大地调动了学生的学习积极性，从教学模式上树立了学生在教学中的主体地位，避免了教师“满堂灌”的现象，利于教学相长。但要将STA的优势发挥到最大，需要教师切实处理好教师引导与学生主体的关系，学会灵活运用[28]。

7总结

医学教学方法的改革和改进是培养优秀临床医生的必然要求。尽管目前多数医学院校仍以传统讲授式教学模式为主，但许多新的教学方法和理念的出现为我国医学教学发展提供了新的机遇，这也更符合时代进步的需求。PBL、CBL、TBL、Mini-CEX、PDCA循环法、STA等，仅是其中的一部分。新的教学方法的共同点是“以学生为主体，以问题为中心，激发学生的学习兴趣，鼓励自主学习，鼓励创新”，其目的是培养新时代医学人才。

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