度洛西汀联合乙哌立松对紧张性头痛伴焦虑障碍患者的疗效观察

李 晶, 徐 翔, 陈颂春

(复旦大学附属华东医院 神经内科, 上海, 200042)

紧张性头痛(TTH)为生活中常见的一种原发性头痛，其发病率占头痛患者的80%左右，患者主要临床表现为头部钝痛、头疼部位不定，具有束带感，疼痛持续时间长且反复发作，严重影响患者的生活质量与心理健康[1], 已成为不容忽视的公共健康问题。研究[2]认为，头颈部肌肉收缩、局部缺血及疼痛通路障碍等因素造成了TTH。近年来, TTH的相关研究取得较大进展，但有些患者治疗后仍未收到明显的治疗效果，且长期头痛易导致严重焦虑，而焦虑又加重头痛，形成了恶性循环。目前，临床对于TTH常采用药物治疗，乙哌立松为中枢性肌肉松弛药物，对TTH的治疗效果较好，度洛西汀为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，与乙哌立松联合治疗TTH的疗效较好，但关于二者联合治疗TTH伴焦虑障碍的效果的研究尚较少。本研究采用度洛西汀联合乙哌立松治疗紧张性头痛伴焦虑障碍的患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年3月在本院门诊治疗的50例TTH伴焦虑障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组与对照组，各25例。纳入标准: ① 符合2004 年国际头痛协会制定的TTH诊断标准[3]; ② 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>7分; ③ 入组时均处于头痛发作期; ④ 经头颅CT或MRI排除颅脑病变; ⑤患者或家属签署了实验知情同意书，且获得医院伦理委员会的批准。排除标准: ① 合并有其他精神疾病; ② 合并有严重躯体疾病; ③ 其他器质性疾病所致的头痛; ④ 妊娠或哺乳期妇女; ⑤ 对实验药物不能耐受者。实验组男10例，女15例，平均年龄(38.41±8.66)岁，平均病程(12.48±3.17)个月; 对照组男12例，女13例，平均年龄(36.17±9.35)岁，平均病程(12.12±3.05)个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

实验组患者采用盐酸乙哌立松片[妙纳，卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20041061，50 mg/片]治疗，最大剂量为150 mg/d, 同时采用盐酸度洛西汀肠溶胶囊[欣百达，卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20150284，60 mg/粒]治疗，最大剂量为60 mg/d, 根据患者病情调整剂量。对照组患者仅采用盐酸乙哌立松片治疗，根据病情调整剂量。2组患者均不联合使用其他止痛药物及抗精神病药物，出现睡眠障碍时可使用适量的苯二氮卓类药物。所有患者观察4周，于实验开始及结束时进行评估。

1.3 观察指标

1.3.1 头痛程度: 采用视觉模拟评分法(VAS)判断患者的头痛程度[4]。在尺子(10 cm长)一端标记为“不痛”，另一端标记为“最激烈的痛”，患者根据自己所感受的疼痛程度在尺子上某一点做标记以示疼痛程度。0分表示不痛, ≤2 cm计1分, >2～4 cm计2 分, >4～6 cm计3分, >6～8 cm计4 分, >8～10 cm计5分。

1.3.2 焦虑程度: 所有患者采用HAMA评估焦虑程度[5]。量表包括14个项目，所有项目采用5级评分法，分为无症状、轻、中等、重、极重。总分超过29分，可能为严重焦虑; >21～29分，肯定有明显焦虑; >14～21分，肯定有焦虑; 7～14分，可能有焦虑; <7分，没有焦虑症状。

1.3.3 副反应发生率: 实验过程中采用副反应量表(TESS)评定患者的副反应发生情况[6]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 VAS评分比较

治疗后, 2组患者的VAS评分低于治疗前，且实验组的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 HAMA评分比较

治疗后, 2组患者的HAMA评分均低于治疗前，且实验组的HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者HAMA评分比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 副反应率比较

TESS评估结果显示，实验组有1例患者出现轻度头痛，副反应率为4.00%, 对照组有1例患者出现轻度失眠, 1例患者出现轻度皮疹，不良反应率为8.00%。2组副反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者的副反应程度均为轻度，患者均能耐受，未中断治疗。

3 讨 论

TTH是头痛中最常见的类型之一，指因颈项部与头部肌肉长期收缩和动脉扩张而产生的头痛，故也称为“肌收缩性头痛”，患者常伴有焦虑障碍。社会压力的增大、生活节奏的加快均与TTH的发病密切相关，对TTH患者实施有效的治疗至关重要[7]。

本研究结果显示，治疗后, 2组患者的VAS评分均较治疗前显著下降(P<0.05), 说明乙哌立松可以有效改善TTH。盐酸乙哌立松是一种中枢性肌肉松弛药，其主要作用于脊髓，使肌梭敏感性和脊髓反射均被一定程度抑制，从而松弛头颈周围紧张肌肉，其还作用于调钙蛋白收缩机制而松弛血管平滑肌，改善局部血液循环，促进炎性水肿的吸收，从而缓解疼痛感[8-9]。乙哌立松从多方面阻断了“肌紧张亢进—循环障碍—肌疼痛—肌紧张亢进”的循环模式，可显著改善TTH患者的症状。

既往研究[10]发现，慢性疼痛与抑郁的发病机制有所类似，故很多抗抑郁药可治疗疼痛，度洛西汀尤其明显。度洛西汀可通过增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的下行抑制疼痛感受通路的作用而减少疼痛性神经的上行通路，还可参与中枢对疼痛信息的调节，提升患者的疼痛阈值，最终可在一定范围内缓解疼痛[11]。本研究结果显示，实验组治疗后的VAS评分显著低于对照组，这可能与度洛西汀的止痛作用有关，但密切程度及因果关系还有待研究。张志坚等[12]对30例慢性紧张性头痛伴发焦虑抑郁症患者进行研究，发现度洛西汀联合乙哌立松对疼痛的抑制效果更为显著。

本研究中，实验组治疗后的HAMA评分较对照组下降更显著(P<0.05), 提示度洛西汀联合乙哌立松可有效改善患者的焦虑症状。虽然头痛可致患者出现焦虑症状，但二者无必然因果关系，而是互相促进、互相影响的关系。焦虑患者体内存在5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质的失调，含量均较正常人低。5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是5-羟色胺的代谢终产物，可调节情绪，焦虑患者血中5-HIAA浓度低，度洛西汀可抑制5-羟色胺再摄取，从而提高5-HIAA浓度，发挥抗焦虑作用，且度洛西汀还可抑制去甲肾上腺素再摄取，并可通过阻滞受体，促进去甲肾上腺素的释放[13]。

本研究结果还显示, 2组副反应发生率比较，差异无统计学意义。由此提示，度洛西汀与乙哌立松联合用药并不增大毒副反应的发生风险，患者可耐受。赵艳等[14]研究指出，度洛西汀与乙哌立松联合治疗伴或不伴焦虑的慢性紧张型头痛的疗效显著，治疗后患者头痛症状明显减轻，且临床安全性较高，与本研究结论一致。

综上所述，度洛西汀联合乙哌立松可有效且安全地缓解TTH伴焦虑障碍患者的症状，值得在临床推广应用。