肺炎支原体肺炎患儿肺炎支原体免疫球蛋白M抗体阳性显现时间的临床意义

冷 逸

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

肺炎支原体(MP)是导致儿童呼吸道感染的常见病原，肺炎支原体抗体(MP-IgM)检测是临床常用的实验室诊断指标。本研究总结MP-IgM阳性显现较晚的肺炎支原体肺炎(MPP)患儿的临床特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年6月本院儿科确诊的MPP患儿200例，男105例，女95例; 年龄10个月～13岁，平均5.5岁。入选标准: 患儿均有肺炎的临床表现及肺部影像学特征，符合《诸福棠实用儿科学(第8版)》中的相关标准[1]。诊断标准为MP-IgM阳性(滴度≥1∶160)。

1.2 方法

入院后抽取静脉血，应用ELISA法检验MP-IgM阳性，若首查阴性后复查，直至检出阳性。总结患儿的临床资料，包括发热、呼吸道症状、肺部体征及辅助检查结果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，数据比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现

该组病例中，发热186例(93.0%), 体温最高达41 ℃, 发热时间超过2周者10例。体温正常14例(7.0%)。所有患儿均有咳嗽，其中喘息40例(20.0%), 胸腔积液5例。

2.2 MP-IgM阳性率

200例患儿共检测MP-IgM 283次，阳性200次，肺炎支原体肺炎确诊率70.7%。病程7～10 d者检出阳性124例，病程11～14 d检出阳性者69例，病程15 d及以上检出阳性者7例，其中病程15 d及以上检出阳性者中1岁2例, 2岁2例, 12岁2例, 13岁1例，年龄分布偏小或偏大，患儿发热持续时间及住院时间更长。见表1。

表1 不同MP-IgM阳性显现时间患儿的临床资料比较

2.3 辅助检查

本组200例MPP患儿中，肝功能异常18例(9.0%), 主要为丙氨酸氨基转移酶及门冬氨酸氨基转移酶升高。心肌损害90例(45.0%), 心电图T波改变30例(15.0%); 病程15 d及以上检出MP-IgM阳性患儿肝功能异常3例(42.9%), 心肌损害6例(85.7%), 心电图T波改变4例(57.1%)。进一步分析表明，抗体显现晚的患儿更容易发生肝功能异常及心肌损害等肺外表现，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 治疗与转归

200例MPP患儿均先给予经验治疗联合头孢菌素(头孢曲松或头孢他啶)治疗3～5 d, 检出MP-IgM阳性后且无合并细菌感染依据者停用。128例采用序贯疗法，红霉素25～30 mg/(kg·d)静脉滴注5～7 d, 改为阿奇霉素10 mg/(kg·d)静脉滴注或口服3 d后停4 d再应用。72例采用阿奇霉素针10 mg/(kg·d), 每个疗程3～5 d, 每疗程总量不超过1.5 g, 停药4 d后，静脉滴注或口服3 d后停4 d, 分别给予3～4个疗程阿奇霉素治疗。局部实变及胸腔积液者短期应用(3～5 d)糖皮质激素治疗，部分病例使用丙种球蛋白治疗，治愈率为100.0%。病程15 d及以上检出MP-IgM阳性的7例患儿均应用糖皮质激素，且均在检出抗体阳性后仍联用头孢菌素，其中2例联用头孢哌酮舒巴坦, 1例联用万古霉素, 2例应用丙种球蛋白。进一步分析表明，抗体显现晚的患儿联合用药比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肺炎支原体是呼吸道感染常见的病原体，占小儿社区获得性肺炎的10.0%～40.0%, 其所引起的疾病临床表现差异较大，轻者仅显现上呼吸道感染症状，重者可发展为重症肺炎，肺部病变迁延而致肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张等病变。MP 感染后不仅表现为呼吸道损害，还可导致肺外多器官损害[2]。MP自身免疫反应机制是因心脏、肝脏细胞内蛋白与MP膜黏附素蛋白P1、P30具有同源性，当机体在对MP进行清除、破坏的过程中，对自身也进行破坏，因此造成自身免疫反应，导致心脏及肝脏损伤[3]。研究[4-5]认为，发病后1周能检出肺炎支原体特异性抗体IgM, 3～4周达高峰，可间接提示是否合并肺炎支原体感染。本研究中，患儿显现抗体的时间不一致，显示了小儿感染肺炎支原体后MP-IgM产生有明显的个体异质性。发病后较晚显现MP-IgM阳性患儿有以下特点: ① 发热时间长，年龄偏小或偏大; ② 更容易显现肝功能异常、心肌损害等肺外表现; ③ 多数要联合应用抗生素及糖皮质激素; ③ 住院时间长。

肺炎支原体肺炎的临床表现无特异性，社区获得性肺炎的早期经验性用药是可行的。在病初的发热期应用红霉素，症状改善后更换为阿奇霉素的序贯治疗方案对多数病例有效，具有合理、方便、依从性好(该方案为目前国内最常使用的方案)等特点[6]。但也有一些患儿，在病初应用阿奇霉素1个疗程仍持续高热、咳嗽，换用红霉素后体温很快降到正常，可能与部分患儿在肺炎急性期的免疫状态影响了阿奇霉素特殊的药代动力学有关[7-8]。由于部分肺炎支原体肺炎患儿体温下降，咳嗽明显减轻所需时间较长，对肺炎支原体肺炎治疗效果的评价不能过分遵循用药后48～72 h的时限，以免过早调换抗生素而影响药物治疗的连续性[9]。对MP-IgM阳性显现较晚病例的治疗是比较困难的，一旦有合并细菌感染或肺外表现，应果断联合用药、积极给予综合治疗，包括糖皮质激素及静脉丙种球蛋白[10]，并且动态测定MP-IgM及综合评价经验性治疗的效果，不放弃肺炎支原体的病原学诊断。

近年来国内研究[11]数据表明，支原体临床分离株耐药率高达80.0%以上。故有学者[12-13]提出对于存在阿奇霉素等大环内酯类耐药时，应更换为非大环内酯类抗生素，如四环素类(美国及欧盟推荐多西环素)、喹诺酮类等。四环素类可导致牙齿黄染、牙釉质发育不全等不良反应，故应用受到了限制(仅用于8岁以上的儿童)。喹诺酮类对儿童骨骼系统的发育有影响，一般不用于年龄低于18岁的患儿。国内有研究[14-16]报道，重症感染儿童应用喹诺酮类药物的疗效较好，能明显改善预后，且未显现与药物相关的不良反应，可以短期应用。

目前纤维支气管镜检查和肺泡灌洗术临床应用较多，因可在直视下观察支气管黏膜的情况，明确致病菌，而局部给药则能够有效清除呼吸道分泌物及病原微生物。相较于传统治疗方法，纤维支气管镜检查和肺泡灌洗术有着明显的优越性，但也存在一定的麻醉风险，肺功能下降、支气管痉挛、出血也是常见的并发症[17-18], 故治疗指征的确定尚存争议。对于肺炎支原体抗体显现较晚的患者，可能作为治疗指征之一。

综上所述, MP-IgM阳性检出时间较晚的肺炎支原体肺炎患儿临床症状较为严重，治疗较为困难。在治疗肺炎过程中，不仅要关注致病病原体是否存在支原体感染，还要关注肝功能异常及心肌损害等肺外表现，加强综合治疗，且不要因为早期不显现支原体抗体而过早停止对肺炎支原体感染的干预。