低位弧形切口在甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移手术治疗中的应用效果

高 虹 刘春芝 金 慧 何春艳

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，常见病理类型是甲状腺乳头状癌，恶性程度相对较低，预后较好，但甲状腺乳头状癌容易发生淋巴结转移。由于生活压力变大，甲状腺乳头状癌发病率也有上升的趋势，并且女性多于男性[1-2]。治疗甲状腺乳头状癌的主要方法是淋巴结清扫术，能够降低局部复发率，根据不同的切口类型手术有低位弧形切口、“L”型切口。随着人们对外观需求的提升，在保证治疗的前提下，最大限度保留功能，以及改善外观，是临床医师面临的重要问题[3-4]。为探究低位弧形切口在甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移手术治疗中的应用效果，特选取我院242例患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月至2017年12月的242例甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移手术治疗患者。纳入标准：所有患者经过确诊，符合病理学和影像学标准，显示颈侧存在淋巴结转移；所有患者明确研究目的，签署知情同意书；无颈部手术史和甲状腺手术史。排除标准：合并重症感染患者；有严重心、肝、肾等器质性疾病患者；合并有其他甲状腺疾病患者；有认知障碍或者精神疾病患者。将242例患者随机分成两组，观察组和对照组，每组121例。观察组中有男性45例，女性76例，年龄25～55岁，平均年龄(37.6±6.3)岁。对照组中有男性46例，女性75例，年龄24～56岁，平均年龄(37.5±6.7)岁。两组患者的基础资料没有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者在治疗中均实行选择性淋巴结扫除术，常规消毒、铺单，进行淋巴结清扫手术。对照组患者采用传统“L”型切口，入手位置为患者的耳后，向下延伸到锁骨上一横指，切口和甲状腺常规切口连接，成为“L”型，不保留颈丛神经，Ⅱ区～Ⅴ区淋巴结可以完整清除，同一切口完成甲状腺切除，以及中央区淋巴结清扫。观察组患者采用低位弧形切口的方式，选择距离胸骨切迹上缘大约2 cm，沿着皮肤横纹切开，依次剥开皮肤、皮下肌层等，锐性剥除颈阔肌、胫前肌筋膜周围皮瓣，直到胸锁乳突肌外缘，甲状腺软骨平面，纵向切开颈白线。分离甲状腺，暴露患侧腺叶。术中不需要离断处理颈前带状肌。甲状腺静脉剥离、结扎、切除，牵拉甲状腺叶向内侧，在食管气管沟解剖。完成后结扎切除甲状腺下动脉静脉。锐性剥离甲状腺峡部和气管前组织，取出患侧腺叶。常规分区清扫淋巴结。结束后常规封闭切口、创面止血等。两组患者术后进行甲状腺激素抑制治疗，随访常规检查甲状腺功能检查等，定期复查彩超、CT等明确是否转移。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的复发转移情况。评估患者的生活质量和外观满意度，采用改良温哥华烧伤瘢痕评分(VSS)，包括麻木、疼痛、紧缩感、僵硬、柔软度、血管分布、厚度、色泽，分数越高，表示生活质量越低。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后复发和转移情况比较

观察组患者的复发转移率为2.48%，对照组患者的复发转移率为4.96%，两组比较无明显差异(P>0.05)，无统计学意义，见表1。

表1 两组患者术后复发和转移情况比较/例

2.2 两组患者生活质量和外观满意度比较

观察组患者的生活质量和外观满意度评分明显高于对照组，两组存在明显差异(P<0.05)，具有统计学意义，见表2。

表2 两组患者生活质量和外观满意度比较

3 讨论

甲状腺乳头状癌是常见的一类甲状腺癌，大约占80%～90%，其中大约30%可能发生颈部淋巴结转移，经过规范治疗后，预后较好。临床上通常将颈部淋巴结划分为六区，在诊断甲状腺癌颈淋巴结是否转移中，B超发挥重要的作用，可以在手术前鉴别颈淋巴结的转移情况[5]。在清扫甲状腺癌的颈淋巴结时，颈部切口必须足够大，才可以使Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区淋巴结暴露，清扫到颈后三角区Ⅴ区。手术的主要目的是清扫淋巴结，淋巴结是否清扫彻底，与手术是否成功密切相关，关系着患者的生命安危[6-7]。在甲状腺乳头状癌进行颈淋巴结转移手术治疗中，切口需要满足颈侧部淋巴结区域清扫的部位入路，以及甲状腺切除入路。甲状腺切除术的刀口位置在颈部，日常不容易遮挡，随着人们对美观要求的提升，刀口美观程度和隐蔽性成为考虑的范畴。传统“L”型切口入路，虽然暴露好，但切口比较大，对组织的损伤较大，有比较明显的切口疤痕，影响美容美观[8]。为改善颈部淋巴结清扫术后患者的生活质量，临床医学不断改进技术，从根治性颈部淋巴结清扫术，到改良根治性颈部淋巴结清扫术，相当长的一段时间内，“L”形切口的功能性淋巴结清扫术，是治疗甲状腺乳头状癌的常规手术。但传统颈部淋巴结清扫术治疗中主要采用“L”型切口，术后患者常伴有僵硬、肩颈部麻木等，影响患者的生活质量[9]。并且“L”型切口术后瘢痕较大，影响患者的美观。越来越多的医师不断探索颈部淋巴结清扫改良手术，出现低位弧形切口的颈部淋巴结清扫术。在手术远期效果上，采用传统“L型”切口方式的对照组，与采用低位弧形切口进行治疗的观察组，复发转移率无显著差异，反映了低位弧形切口治疗并不会降低治疗的安全性。

低位弧形切口比“L”型切口相对更加美观，实行低位弧形切口，沿颈部皮纹走行，术后瘢痕增生比较少，并且隐蔽性较高，有利于满足患者对美观的需求。低位弧形切口能够有效避免术后颈肩部僵硬、麻木等问题，提高患者预后。对于注重美观的患者来说，会考虑切口的隐蔽性、美观程度等，低位弧形切口隐蔽性好，不容易遗留瘢痕，符合患者的需求，也更容易使患者接受。本次研究显示，观察组患者的生活质量和对外观的满意率，明显高于对照组(P<0.05)，提示低位弧形切口有利于提高患者的生活质量，满足患者的美观需求，使患者更加满意。低位弧形切口刀口预后较少，并且美观程度比较高。但也有认为并不是所有患者均适合低位弧形切口，一些多区淋巴结转移，或者有Ⅱa区淋巴结转移，仍采用传统L型切口手术。

低位弧形切口治疗术中弧形切口取与常规甲状腺手术切口平行的患侧，降低瘢痕增生的风险，并且有良好的隐蔽性[10]。术中保留第一到第四颈丛神经的前降支，由于分离皮瓣，颈横神经等颈前皮神经仍然需要被切除。术后颈前区的皮肤感觉缺失会逐渐恢复，耳周皮肤、肩部、下颈部感觉异常能够明显改善。但手术操作者要熟悉常规颈部解剖，有较高的手术操作技巧[11-13]。甲状腺乳头状癌多发于年轻女性、育龄期妇女，可能与孕激素、雌激素有关，治疗的主要方式是颈侧淋巴结清扫术，对于“L”型切口和低位弧形切口，医学界讨论比较激烈。低位弧形切口的手术时间相对较短，手术时间越短，患者的生命安全越能够得到保障。根据手术范围、肿块部位和大小，低位弧形切口更方便沿着皮纹线延长切口，中长切口可以应用于选择性区域淋巴结清扫术，以及较大的肿瘤腺叶切除术。较小的切口可以用于早期腺癌的单侧腺叶或者(和)峡部切除，以及良性结节。长切口可以满足甲状腺癌所有颈部淋巴结清扫术的需求，包括同期双侧颈部淋巴结清扫术[14]。颈部低位弧形切口和皮纹一致，皮肤张力比较小，可以使用记忆金属线或者可吸收线皮内缝合，避免挛缩，或者瘢痕变宽，美观效果较好。为进一步改善术后切口的美学效果，一些采用腔镜下甲状腺手术，完全腔镜下手术，严格意义上来说不是微创手术，而是美容手术[15]。腔镜辅助手术，属于微创手术，手术时间短，创伤小，操作径路短，疼痛请，美容效果更好，但同时费用比较高。低位弧形切口手术不需要特殊的仪器和设备，容易在各层次医院中推广，手术费用较低，手术视野充分暴露，可以减少手术并发症。

综上所述，在甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者手术治疗中，采用低位弧形切口治疗安全可靠，能够提高患者的生活质量和对外观的满意度，具有临床应用价值。