超声引导下125I粒子植入联合射频消融术对结直肠癌肝转移的疗效研究

郭甲民 刘 伟

结直肠癌术后肝转移是临床上治疗结直肠癌患者的难点以及重点问题，据统计，有高达15% ～ 25% 的患者在结直肠癌术后会出现肝转移[1]。射频消融术由于具有安全、微创、适应证宽、疗效肯定、可重复性强以及并发症少等优点，已广泛应用于各种实体肿瘤的治疗，特别是肝癌和肺癌的治疗，能达到替代手术切除的效果。本研究主要分析了超声引导下125I粒子植入联合射频消融术对结直肠癌肝转移的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2015年1月至2017年9月我院收治的79例结直肠癌肝转移患者，纳入标准：均经病理检查确诊，无肝外转移，无凝血功能紊乱和严重出血倾向，所有患者均签署知情同意书。排除标准：哺乳期和妊娠期患者，肝功能Child-Pugh分级为C级患者。随机分为两组。观察组39例，男性20例，女性19例；年龄43～79岁，平均(54.36±7.29)岁；转移灶直径1.7～6.2 cm，平均(3.72±1.43)cm；原发灶：直肠11例，结肠28例；肿瘤直径：≤3 cm者24例，>3 cm者15例。对照组40例，男性22例，女性18例；年龄42～80岁，平均(55.38±6.49)岁；转移灶直径1.7～6.2 cm，平均(3.78±1.25) cm；原发灶：直肠11例，结肠29例；肿瘤直径：≤3 cm者26例，>3 cm者14例，两组的基线资料具有可比性。

1.2 方法

对照组在超声的引导植入125I粒子，操作方法如下：局部麻醉后在超声的引导下经皮穿刺植入125I粒子，先植入患者肿瘤中心平面，植入粒子的针间隔保持为1 cm，采用超声进行精确定位，将植入针穿刺入患者病灶的远侧边缘，再进行回抽，确定未出现血液回流后，每隔大约1.0 cm将一颗125I粒子植入，大血管与125I粒子之间的距离必须超过1.0 cm。观察组联合采取射频消融术，操作方法如下：按照患者的病变部位，决定采用俯卧位、仰卧位或者侧卧位，并使用CT扫描选择进针方向以及穿刺点。采用利多卡因进行局部浸润麻醉，采取消融穿刺针顺着CT扫描确定的位置，按照CT确定的方向以及角度穿刺至患者病变中心的部位。每点次射频消融治疗的时间设置为10 min，中心温度设置为 90 ℃。如果患者的肿瘤直径>3.0 cm，应按照肿瘤的大小、形状和位置采取多点重叠消融治疗，如果患者的肿瘤直径≤3.0 cm，可采取1点次热消融治疗。当CT下发现消融的范围超出肿瘤0.5 cm，则消融即可完毕。

1.3 观察指标

近期疗效：两组患者于治疗结束后1个月采用RECIST 标准[2]评估治疗效果，进展(PD)以及部分缓解(PR)分别表示患者动脉期对比增强病灶的直径之和增加>20%或者缩小>30%，既不符合进展也不符合部分缓解的患者属于稳定(SD)，肿瘤完全缓解(CR)则指的是动脉增强期患者全部的病灶均未出现增强。

免疫功能：应用流式细胞术检测两组治疗前和治疗结束后1个月的CD8+、CD4+、CD3+和CD4+/CD8+ 等T 细胞因子水平。

远期疗效：对两组患者进行1年的随访，观察1年无进展生存率和总生存率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

观察组的有效率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效比较(例，%)

注：与对照组相比，*为P<0.05。

2.2 两组免疫功能比较

两组治疗后的T 细胞因子水平均明显改善(P<0.05)，且观察组更为明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组免疫功能比较

注：与对照组相比，*为P<0.05，与治疗前相比，#为P<0.05。

2.3 远期疗效

经过随访发现，观察组的1年生存率为79.49%(31/39)，与对照组的77.50%(31/40)相比无明显的差异(P>0.05)；但观察组的1 年无进展生存率为51.28%(20/39)，明显高于对照组的27.50%(11/40)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

研究发现，不管是早期结肠癌，还是中晚期的结肠癌患者，均具有一定的比例发生肝转移，而且中晚期结肠癌患者的肝转移率明显高于早期[3]。有研究表明，肝转移是造成结肠癌患者死亡的1种重要因素，患者常常由于梗阻性黄疸和肝功能衰竭等原因死亡[4]。粒子植入治疗对患者造成的创伤较为轻微，可以对病灶进行持续的低剂量照射，γ射线能对半径为 10～15 mm肿瘤细胞的DNA进行有效的辐射，而且抑制肿瘤的增殖时间可长达半年。粒子植入疗法作为1种近距离放疗手段，单纯采用只能作为肿瘤姑息治疗，虽然对肿瘤局部具有较为确切的治疗效果，但无法作为手术治疗和化疗的替代方法，而且还必须注意放射衰变后出现复发的可能[5-6]。

近年来，随着微创技术与影像学的结合，肝脏恶性肿瘤的射频消融术治疗效果日益突出。射频消融术的出现为结直肠癌肝转移患者提供了1种新的治疗方法选择，射频消融术对直径不超过3 cm的单个转移灶，能取得与手术切除肝转移灶极为相似的临床疗效[7]。射频消融治疗的作用机制是通过借助射频电磁波在患者机体内产生的生物效应，使肿瘤组织发生凝固，从而最终杀死肿瘤细胞。射频消融疗法可以在不开腹的情况下，对肝脏中发生转移的肿瘤组织进行杀灭，对肝脏的损伤程度较为轻微，可以最大程度地保护肝脏的储备功能[8-9]。本研究发现，观察组的有效率明显高于对照组(P<0.05)；经过随访发现，观察组的1年无进展生存率为51.28%(20/39)，明显高于对照组的27.50%(11/40)(P<0.05)。表明超声引导下125I粒子植入联合射频消融术可以提高结直肠癌肝转移的近期和远期疗效。

本研究发现，两组治疗后的T 细胞因子水平均明显改善(P<0.05)，且观察组更为明显(P<0.05)；表明射频消融术能在一定程度上改善及保护结直肠癌肝转移患者的免疫功能。其具体机制可能包括以下3个方面：①射频消融术在治疗的过程中，患者肿瘤组织局部的温度会发生显著升高，从而刺激周围正常的肝组织生成热休克蛋白。热休克蛋白70可以使外周血中的 T 细胞得以激活，诱导特异性的、长时间持续的抗肿瘤免疫效应。②射频消融术治疗时肿瘤的局部温度较高，能迅速杀灭局部的肿瘤细胞，抑制免疫抑制因子的生成，减轻甚至解除了肿瘤对患者机体的免疫抑制效果。③射频消融术产生的热效应可以使肿瘤抗原发生变化或者肿瘤细胞表面抗原簇得以暴露，从而使肿瘤抗原性增强；已经灭活的肿瘤留于患者的体内，会进一步形成肿瘤细胞疫苗，从而诱导T细胞的生成，使细胞免疫功能明显增强；射频消融术后，坏死的肿瘤组织碎片会进入血中，形成抗原，刺激机体生成抗体，改善患者的免疫功能[10]。

综上所述，超声引导下125I粒子植入联合射频消融术对结直肠癌肝转移具有较好的近期和远期疗效，并能在一定程度上改善及保护患者的免疫功能。