医联体建设是实现分级诊疗的有效途径

潘锋

两年多之前的2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，其中明确提出了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网4种医联体组织模式和各自的功能定位，形成了比较清晰的医联体顶层设计方案。两年多的时间过去了，“医联体”这种新兴的医疗组织形式在我国发展的情况究竟如何？

8月16日，“2019北京健康大会”在北京举行，北京儿童医院院长倪鑫教授在题为《基于分级诊疗的专科医联体建设》的主题报告中，介绍了北京儿童医院积极构建儿科医联体的经验和取得的成效。倪鑫教授表示，创建儿科医联体对于更好地开展分级诊疗，满足人民群众医疗服务需求，培养儿科人才，加强学科建设等具有十分重要的意义。此外，在2019年6月26日国家卫健委在安徽铜陵举行的新闻发布会上，来自安徽、浙江、重庆、福建等11个省份的卫生行政地方领导，各自介绍了当地医改试点经验，其中各地关于医联体建设的经验也得以集中介绍推广。

儿科医疗服务能力不足

在采访时倪鑫教授首先表示，儿童是一个特殊的群体，且数量庞大，但儿童不是成人的“缩小版”。儿童疾病通常起病急、变化快、进展迅速，特别是“二孩”政策放开后，更凸显出我国儿童医疗服务供给不足的境况。2014年至2018年，我国儿科就诊数量激增，门急诊从4.4亿人次，增长到5.4亿人次，出院人数从1972万人次增至2361万人次。同时，人民群众对优质医疗服务的更高期待，进一步增加了儿童门诊镇静镇痛、日间医疗服务等的需求。虽然我国儿科医师从2015年的12万人增长到2018年的23万人，目前我国每千名儿童儿科执业（助理）医师也从2015年的0.54名增长到了0.92名，但仍低于发达国家如美国的1.5名的水平。

倪鑫教授介绍，为深化医药卫生体制改革，缓解我国儿童医疗卫生服务资源短缺问题，促进儿童医疗卫生事业持续健康发展，2016年，原国家卫生计生委下发了《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》。针对儿科分级诊疗，通知要求，到2020年建立健全功能明确、布局合理、规模适当、富有效率的儿童医疗卫生服务体系。每千名儿童床位数增长到2.2张，每千名儿童儿科执业（助理）医师数达到0.69名，每个乡镇卫生院和社区服务机构至少有1名全科医生，提供规范的儿童基本医疗服务。建成国家、省、市、县四级儿童医疗卫生服务体系。结合推进分级诊疗制度建设，明确各级医疗卫生机构服务功能定位，儿童医院和三级综合医院重点收治重大专科疾病和疑难复杂疾病患儿，基层医疗卫生机构主要负责儿童疾病预防保健、基本医疗等服务。通过组建医院集团、医疗联合体，以及对口支援等方式，促进优质儿童医疗资源下沉。

2016年，《国务院关于印发“十三·五”卫生与健康规划的通知》发布。通知指出，建设一批高水平临床专科，重点支持儿科等薄弱领域重点专科诊疗能力提升，发挥其示范、引领、带动和辐射作用，促进医疗服务体系协调发展;拓展中心乡镇卫生院功能，强基层、补短板，提高儿科等急需领域的医疗服务能力;构建整合型医疗卫生服务体系，提高资源使用效率，避免重复建设。2016年，《国家卫生计生委关于印发国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置规划的通知》中要求，国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置，要与医疗资源规划布局、分级诊疗制度建立、临床重点专科建设、医学人才培养等相关医改工作相衔接、相协调，同步推进，统筹安排。倪鑫教授说，创建儿科医联体对于满足人民群众医疗服务需求，培养儿科人才，建设儿科医疗服务体系，加强学科建设与科学管理，儿童疾病预防和建立儿科大数据平台等具有十分重要的意义。创建儿科医联体是北京儿童医院义不容辞的使命。

倪鑫教授接着介绍说，由他担任院长的北京儿童医院，其儿科学是北京儿童医院的国家级重点学科。该院的诸福棠教授是中国现代儿科医学奠基人，张金哲院士是中国小儿外科创始人之一，胡亚美院士是我国小儿白血病学科带头人。医院拥有小儿重症、小儿呼吸、中医科、临床护理、小儿外科等5个国家临床重点专科;拥有国家儿童医学中心、国家儿童呼吸系统疾病临床医学研究中心、国家儿童肿瘤监测中心、教育部儿科重大疾病研究重点实验室等10个国家级研究平台;北京市小儿先心病治疗中心、北京市小儿脊柱外科中心等16个市级诊疗中心;急救专业、普外专业、小儿白血病专业、中医小儿脾胃病专业等4个北京市重点学科;还建设有儿童耳鼻咽喉头颈外科北京重点实验室，儿童血液病与肿瘤分子分型北京重点实验室等5个北京市重点实验室以及北京市儿童外科矫形器具工程技术研究中心、儿童重大疾病北京国际科技合作基地等2个北京市级研究平台。2017年1月23日，获批设置国家儿童医学中心（北京）。2018年，入选疑难病症诊治能力提升工程项目储备库，主要职责是负责收治疑难重症患者，医学关键技术攻关转型，牵头组建跨区域专科联盟，缩小区域间医疗水平差距，提升重大疾病救治能力，缓解群众跨区域就医负担。2019年，获批国家儿童肿瘤监测中心，中心的任务是建立儿童肿瘤登记与监测体系，与已开展工作的机构做好数据对接，建立数据共享机制，为儿童肿瘤防控提供数据支撑。

倪鑫教授说，北京儿童医院作为国家儿童医学中心，日均门急诊量一度高达8000余人次，外地患儿占到70%以上，“看病难”问题尤为突出。常见病患儿占用了大量医疗资源，门诊量接近极限，如何实现优质资源效能最大化成为亟需解决的问题。行业领先地位、發展瓶颈限制、国家儿童医学中心的使命，成为北京儿童医院探索儿科专科型医联体建设的抉择和动力，目的是通过医联体建设引领行业发展，促进学科进步与交流合作，下沉优质医疗资源，通过区域内协同，跨区域协作，破解儿科“看病难”问题。2012年以来，北京儿童医院以推动公立医院改革为契机，创新医联体建设，探索建立儿科专科联盟，初步构建了全国儿科四级诊疗体系，让更多的患儿能够就近就医、有序就医。数据显示，北京儿童医院门急诊总量逐年下降，从2016年的3 476 511人次，下降到2017年的3 463 553人次，2018年下降到2 951 868人次，2018年门急诊量比2017年下降约14%，外地患儿占比下降到41%。与此同时，医联体许多成员单位的儿童门急诊量也明显增长。

托管分流，加强区域内协同

倪鑫教授进一步介绍说，“整体托管”是北京儿童医院创新专科医联体发展的模式之一，目的是通过资源全面下沉，把患儿留在当地。

2012年以来，北京儿童医院先后对北京市大兴区人民医院等综合医院儿科进行科室托管，对北京市顺义区妇幼保健院、河北省保定市儿童医院等专科医院进行整体托管，对河南省儿童医院等省级专科医疗机构与地方政府进行共同托管。2015年5月，托管的保定市儿童医院加挂上了“北京儿童医院保定医院”的牌子，北京儿童医院派驻执行院长、管理人员、专家，帮助保定市儿童医院完善医疗、质控、门诊等管理制度，开展学术讲座、临床带教、指导查房、疑难病会诊等，实现专家、管理“双下沉”，变输血为造血，有效加强了托管医院专业学科建设，带动了技术水平和服务能力的“双提升”，填补了当地儿科特色专业空白，并辐射周边地区，将更多患儿留在当地，助力京津冀一体化。托管后河北省保定市儿童医院年门诊量逐年攀升，2017年和2018年较上年分别增长约30%、14%。北京儿童医院门诊病人中来自河北保定及其周边区域患儿数量同步减少。2017年12月，托管的郑州儿童医院加挂上了“北京儿童医院郑州医院”的牌子，托管后成立理事会，北京儿童医院派驻执行院长、管理人员、专家，帮助郑州儿童医院打造重点专科，通过实行“双主任制”，建立科研平台，引进知名专家团队和深度合作专业，促进了优质资源下沉，助推了儿科区域中心建设，促进了优质资源均等化。

倪鑫教授以整体托管北京市顺义区妇幼保健院为例，介绍了“六个不变、两个统一”的托管运行机制和取得的成效。即：财产归属关系不变;财政拨款渠道、财政编码和日常经费投入不变;人员编制管理方式不变;医疗卫生服务功能不变;各自的债权、债务和纠纷处理渠道不变;接受属地政府及相关行政部门监管指导不变;党组织和群团组织隶属关系、组织构架不变。统一招标采购药品和高值医用耗材，采购资金按实际分配使用情况分别支付;统一合作开展后勤社会化，实行统一管理、管办分开、资源共享、资产归属不变、财务独立运营的模式。2015年托管以来，北京市顺义区妇幼保健院年门诊量由81万人次增长至116万人次，增长了42%;手术量由7752例增长至10 085例，增长了30%;住院患者由13 042人次增长至17 697人次，增长了36%。

北京儿童医院创新专科医联体发展的第二种模式是加强区域内协同，打造“北京儿科是一家”。倪鑫教授介绍，2012年，北京儿童医院提出并组建了“北京市儿科综合服务平台”，利用医疗专科优势牵头整合北京市儿科资源，面向22家市属三级医院儿科，提供疑难病预约、会诊、检查检验等“绿色通道”及医师培训等综合服务。引导儿科常见疾病有序就诊，重症患儿及时施治，儿科疑难重症转诊与会诊无障碍，加强儿科人才培养与交流，改善就诊环境，缓解儿科“看病难”问题，形成院际之间服务共同体，提高兒科整体医疗水平等目标已初步实现。

2017年，北京儿童医院与首都儿科研究所共同牵头组建“北京市医管中心儿科学科协同发展中心”，进一步加强了北京市属医院儿科的联系，加强了医、教、研协同发展，提升北京市整体儿科学水平。中心管理、医疗、科研、教学工作稳步推进，在管理方面，多次召开专题会议，制定了多项工作制度;在医疗方面，构建了儿科医疗质量评价模型，开放了转诊会诊和远程会诊平台，建立了北京市危重新生儿转运救治体系，探索了单病种同质化管理。在科研和教学方面，实现了图书文献资源、样本库资源、实验室资源共享，目前已立项5大类、96个课题项目;建立了临床技能培训中心预约制度和联合培训考核制度，组织参与了儿科学术交流、科研能力培训、临床思维能力训练、典型临床病例教学查房观摩，疑难病例讨论等活动，完成了第一期北京市11个区县26名医师的儿科转岗培训。自2018年起，北京儿童医院试点建立“紧密型儿科医联体”，相继挂牌成立北京儿童医院天坛诊疗中心、世纪坛诊疗中心，2019年又与清华长庚医院、良乡医院签约。

紧密型儿科医联体的运行机制是“六通”，即规划通、品牌通、人员通、药品通、标准通、管理通。医联体医院单位共享北京儿童医院品牌和优质专家品牌，建立管理协同机制、服务协同机制和学科协同机制。实行成员医院儿科科室所有权与管理运营权分开负责制，即北京儿童医院负责医联体成员医院儿科科室管理、临床工作、经济运行、专业发展、学科与人才队伍建设等;医联体医院负责儿科科室绩效管理、医疗质量与患者安全、依法执业与行风建设、医疗投诉与纠纷等，其余事项由双方协商确定。

北京儿童医院向医联体成员医院儿科派驻主任及业务骨干，全职在成员医院工作，服从成员医院对干部的管理要求，双方协商对派驻人员的考核办法及薪酬待遇和发放方式;医联体内实行统一规范的临床诊疗方案、临床路径等，建立专家相互出诊的工作机制，统一儿童用药目录，建立远程医疗协同机制;建立多种新联合研究体系，形成学科建设和人才培养的合力。医联体通过建立双向转诊机制、医护技人员双向流动机制和资源共享机制，有力推动了优质医疗资源共享，患儿有了更多的就近就医选择。北京儿童医院天坛诊疗中心2018年10月4日开诊，至11月30日，门诊人次较2017年同比增长162%。

跨区域“协作”实现共同发展

倪鑫教授介绍，2013年5月31日，北京儿童医院牵头组建跨省专科联盟，北京儿童医院集团正式成立，2016年更名为“福棠儿童医学发展研究中心”。 经过六年的发展，初步建立起了“全国儿科是一家”的全国儿科四级医疗服务体系，成员单位涵盖全国28家大型儿童医院，覆盖2000多家基层医疗机构儿科。集团与各成员单位的关系是“五个不变”，即行政隶属关系不变，经费拨款来源不变，单位体制性质不变，工作任务不变，医院人员身份不变。成员单位均为独立法人，独立承担民事责任，经济独立核算。以此为前提，在集团组织机构框架下，与各省级儿童医院实现专家共享、临床共享、科研共享、教学共享、预防共享、管理共享的“六个共享”，加大基层儿科人才培养，带动全国儿科共同发展，探索在全国建立“患儿不动，专家移动”的医疗服务新模式，为百姓有序就医提供便利。同时，集团要求各省级成员医院发挥辐射带动作用，纵向整合医疗资源，通过建立本区域儿科医联体向基层延伸，实现资源下沉和有效流动，扶持基层医疗机构儿科建设。

浙江省卫生健康委巡视员马伟杭介绍，浙江省委省政府高位推动医改，全面推动县域医共体建设。全省70个县（市、区）已建成161家医共体，县乡医疗卫生机构融为一体;医疗、医保、医药联动，改革了医保支付、医疗服务价格、人事薪酬、药品供应体系，成立了人力资源等“五大中心”，实行资产运营等六统一管理。2018年，试点地区乡镇卫生院门急诊和出院人次分别较上年增长12%和22.3%，县域内就诊率和基层就诊率分别提升4个百分点和6.1个百分点。

推进优质医疗资源下沉

近年来，11个医改试点省份以紧密型医联体建设、家庭医生签约和远程医疗服务为抓手，推动实现优质医疗资源下沉，有效提升了基层服务能力和效率。

6月26日国家卫健委在铜陵举行的那场新闻发布会上，重庆市卫生健康委副主任周林曾经介绍说，针对边远地区群众看病不方便、基层专业技术力量不足等问题，重庆市以医联体为载体大力发展远程诊疗，建设市、区县、基层三级远程诊疗服务体系，延长了医疗资源供给服务链条。市级层面，以市级三甲医院为核心，与区县医院和部分基层医疗机构建立远程医疗协作网。区县层面，依托区县级医院建设区域远程诊疗中心，实施“基层检查、上级诊断”服务模式。如南川区依托区人民医院三甲优势建成区域远程心电、远程影像、病理诊断、临床检验、消毒供应“五大中心”，并为基层医疗机构配备了全自动生化分析仪、B超、DR或CR等设备，累计服务基层患者20万人次。目前重庆市90%的区县都可开展远程医疗，远程心电覆盖70%以上区县，13个区域影像中心年远程诊断数超过100万例，让边远山区群众在家门口就能享受大医院的优质诊疗服务。重庆县域内就诊率达到91.2%，基本实现大病不出县。

安徽省卫健委副主任高俊文介绍，安徽省着力提升基层医疗卫生机构服务能力，对基层加大支持倾斜力度，改善基层醫疗卫生机构硬件配置。牵头医院积极帮扶乡镇卫生院，提高常见病、多发病、慢性病的诊治康复能力，优先健全50种甲类常见病诊治能力;安徽省对有条件的中心卫生院逐步提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，推动了一批中心卫生院达到二级综合医院水平;同时，对村卫生室加快“智医助理”推广应用，利用AI技术提高基层医疗服务水平。安徽省淮北市扎实推进紧密型医联体建设，破解分级诊疗难题。引导淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市中医医院、安徽皖北康复医院4家三级医院，分别与相山区渠沟镇卫生院、曲阳社区卫生服务中心、任圩社区卫生服务中心、南黎社区卫生服务中心组建紧密型医联体，三级医院派出医生、高年资护士全日制参与基层医疗卫生机构医疗护理和管理工作。2018年以来，派出专家共开展手术227例。三级医院还派出正、副高职称医疗专家参加基层医疗卫生机构坐诊、教学查房等，各基层医疗机构确定3名相应专业技术人员向三级医院专家拜师学艺。分级诊疗促进了基层医疗的快速发展，渠沟镇卫生院2018年下半年收入同比增长887.3%，曲阳社区卫生服务中心2018年门诊增长到3478人次，住院237人次。

福建医科大学附属第一医院积极推进分级诊疗，以福建省内具有相关专业诊疗资质的医院为骨干，组建了辐射全省的高血压专病联盟，不断完善高血压双向转诊体系和建设平台，充分发挥在福建省高血压诊治中的龙头作用。为推进高血压防治技术，提高医疗质量，建立了省级、地市级、县级三级网络，福州市、南平市、宁德市、漳州市、三明市、莆田市、厦门市、龙岩市、顺昌县相继成立了高血压医联体分中心，涵盖126家医疗机构，初步形成以国家为中心，辐射福建省各个县市、乡镇社区的高血压防控网络。

江西省人民医院较早启动医联体建设，远程会诊进一步提升了医联体的功能性和便捷度，基层医院或社区医院的医生只需上传患者的影像检查和相关资料，牵头医院的医生即可通过远程医学中心进行病情分析会诊。通过牵头医院专家的“传帮带”、专家定期到社区出诊查房等形式，提升了基层医务人员技术能力。

此外，河南省卫生健康委主任阚全程在接受媒体采访时也介绍说，近年来，河南省以发展跨区域儿科医疗联盟和“互联网+医疗健康”为突破口，着力构建国家、省、市、县四级儿科医疗健康服务体系，有效提升了区域儿科医疗服务能力，在探索解决儿童“看病难”“看病贵”方面取得明显成效。河南省、郑州市聚力支持郑州儿童医院创建儿童区域医疗中心，加大财政、政策保障力度。郑州市政府与北京儿童医院签订全面委托管理协议，郑州儿童医院引进北京儿童医院院长倪鑫等5个知名学科团队，全面加大学科建设力度，医疗能力不断提升。目前，郑州儿童医院已建成儿科、儿外科、儿童危重症、新生儿、儿童康复等省市级重点（培育）学科20个，省市重点实验室9个。郑州市政府与郑州大学签订共建协议，促进郑州儿童医院教学、学术、技术进步。同时，河南省通过建立健全四项机制，推动优质儿科资源下沉。一是建立健全帮扶机制。根据区域、层级、医院特点等，将199家联盟成员单位划分为托管医院、省外区域医院、县级医院、市级医院、北京儿童医院集团技术指导医院等五个类别，通过紧密型合作、订单式帮扶、全面帮扶、按需帮扶、联合帮扶等模式，带动整体医疗技术水平提升。二是建立健全培养机制。连续三年开展15期“千名医生、千名护士”培训计划，共为基层医院培训医护人员1341人次，提升了基层服务能力，筑牢了基层医疗网底。三是建立健全双向转诊机制。畅通双向转诊“绿色通道”，对上转患儿实行优先预约、优先检查、优先住院、优先急危重症接诊、免挂号费的“四优一免”政策;对符合条件的康复期患儿主动下转，跟踪患儿后续治疗进展，提供连续性医疗服务。四是建立健全精准扶贫机制。将河南省滑县、淮阳县、平舆县等15个贫困县纳入重点帮扶对象，开展“师带徒”扶贫项目;对云南省临沧市实施“订单式”精准扶贫，帮助临沧市临翔区妇幼保健院组建了儿童康复科，培训儿童康复专业人才。

2019年6月10日，国家卫健委副主任王贺胜在国新办举行的“深化医药卫生体制改革2019重点工作任务吹风会”上介绍说，截至2018年年底，全国所有省份均出台了医联体建设发展规划，所有三级公立医院都参与了医联体建设。我国共组建城市医疗集团1860个，县域医疗共同体3129个，跨区域专科联盟2428个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网5682个，医联体建设取得积极成效。他还表示，未来我国将重点抓好100个城市的医联体建设，借鉴深圳罗湖等地经验，推动医联体向紧密型方向发展。在总结安徽天长、浙江、山西等地典型实践的经验基础上，拟在全国遴选500个工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点。通过试点，进一步提升基层服务能力，提高县域医疗卫生服务整体绩效。

专家简介

倪鑫，教授，主任医师，博士生导师。现任首都医科大学附属北京儿童医院院长，北京市儿科研究所所长，首都医科大学儿科医学院院长，首都医科大学儿科学系主任。中国医院协会儿童医院管理分会主任委员，中国医师协会小儿外科医师分会会长，福棠儿童医学发展研究中心理事长，中国抗癌协会头颈外科专业委员会名誉主任委员。