神经导航在高血压脑出血手术患者中的应用效果

黄家明　胡启飞　崔思福

[摘要]目的 探討神经导航在高血压脑出血手术患者中的应用效果。方法 回顾性分析2014年4月～2017年12月大连市中心医院神经外科收治的60例高血压脑出血患者的临床资料，其中行神经导航辅助开颅血肿清除术的30例患者作为实验组，行传统开颅手术的30例患者作为对照组。比较两组患者的头皮切口长度、手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后格拉斯哥昏迷（GCS）评分、术后并发症总发生率、住院时间及术后第6个月的Karnofsky功能状态评分（KPS评分）。结果 实验组患者的术中出血量少于对照组，头皮切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者的KPS评分情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 神经导航下治疗高血压脑出血可以减少手术创伤，缩短手术时间，提高血肿清除率，降低术后并发症的发生率，明显改善患者预后。

[关键词]神经导航;脑出血;高血压性;开颅血肿清除术

[中图分类号] R743.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0061-04

Application effect of neuronavigation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

HUIANG Jia-ming   HU Qi-fei   CUI Si-fu

The Third Department of Neurosurgery， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116003，China

[Abstract] Objective To investigate the application of effect of neuronavigation surgery in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH）. Methods The clinical data of 60 patients with HICH treated in neurosurgery department of Dalian Central Hospital from April 2014 to December 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 30 patients who underwent neuronavigation-assisted craniotomy for hematoma clearance were selected as experimental group， and traditional craniotomy was performed in 30 patients as control group. The scalp incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， hematoma clearance rate， Glasgow coma scale （GCS） score， the total incidence of complications， hospitalization time and Karnofsky functional state score（KPS score） at 6 months postoperatively were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume in the experimental group was fewer than that in the control group， and the scalp incision length， operation time and hospitalization time were shorter than those in the control group， and the hematoma clearance rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in GCS score between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The KPS score of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage with neuronavigation-assisted craniotomy can reduce surgical trauma， shorten operation time， improve hematoma clearance rate， reduce the incidence of postoperative complications， and significantly improve patients′ outcomes.

[Key words] Neuronavigation; Intracerebral hemorrhage; Hypertensive; Craniotomy hematoma evacuation

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年高血压患者常见的并发症[1-3]。近年来其发病人群有年轻化趋势，该疾病并发症致残、致死率极高，给患者本人及家庭带来极大危害[4]。目前外科手术治疗仍是主要的治疗方法，常见的外科治疗手段包括去骨瓣开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术、穿刺抽吸血肿术、锁孔微创血肿清除术等[5-6]。但每种手术方式都存在一定的弊端，术后并发症较高。因此，在治疗HICH的手术中，如何减少手术创伤，提高血肿清除率，降低术后并发症的发生率有着十分重要的意义。本研究选取60例HICH患者作为研究对象，旨在探讨神经导航在HICH手术患者中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年4月～2017年12月我院收治的60例HICH患者的临床资料，根据手术方法的不同，将行神经导航辅助开颅血肿清除术的30例患者作为实验组，行传统开颅手术的30例患者作为对照组。实验组中，男17例，女13例;年龄45～65岁，平均（56.10±7.87）岁。对照组中，男14例，女16例;年龄45～65岁，平均（58.10±9.01）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①既往高血压病史明确，并不伴有重要的内脏器官疾病者;②年龄45～65岁者;③出血部位位于基底节区，头颅CT下计算出血量在30～65 ml，血肿范围未及幕下或脑干，且患者未发生脑疝;④术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分>6分者;⑤患者术前均未服用抗凝药物。排除标准：①患者已发生脑疝或濒临死亡;②血肿合并蛛网膜下腔出血疑似动脉瘤或血管畸形破裂出血患者;③术前患者存在相关心肺疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉，实验组采用神经导航引导下施行脑血肿清除术的方案进行手术。术前将患者头颅CT薄层扫描数据输入三维X线的神经导航系统S7，FUSION中，进行导航定位，明确血肿的大小及位置，重建出血肿的三维图像。依据三维X线的神经导航系统画出血肿范围，取血肿中心距离颅骨最近处并尽量避开功能区做手术入路区。术中在导航棒引导下确定血肿的位置及深度。在尽量避开重要血管及功能区域的前提下，配合显微镜清除血肿。

对照组采用常规手术方案进行手术。

两组患者全部由同一组外科医生施行开颅手术。

1.3观察指标及评价标准

观察并记录两组患者的头皮切口长度、手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后GCS评分、术后并发症总发生率、住院时间及术后第6个月的Karnofsky功能状态评分（KPS评分）。①GCS评分：根据睁眼反应、运动反应和语言反应3个方面进行评分，其分值大小与患者意识障碍的严重程度成负相关。总分3～15分，其中清醒15分，轻度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分。②血肿清除率=（术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积）/术前血肿体积×100%;术后血肿体积以术后24 h内常规复查头颅CT为准，计算公式统一采用多田公式计算：V出血量=a×b×c×1/2，a代表最大血肿面积层面血肿的最长直径;b代表最大血肿面积层面上与最长直径垂直的最长径;c代表CT片中出现出血的层面数。③术后第6个月的KPS评分，良好：90～100分，正常，无症状和体征或能进行正常活动，有轻微症状和体征;轻度残疾：70～<90分，勉强进行正常活动，有一些症状和体征或生活自理，但不能维持正常生活和工作;中度残疾：50～<70分，生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助或需要有人照顾;重度残疾：30～<50分，生活不能自理，需要特别照顾和帮助或生活严重不能自理;植物状态：10～<30分，病重，需要住院和积极的支持治疗或病重，临近死亡;死亡，0～<10分，临近死亡或死亡。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者头皮切口长度、手术时间、术中出血量、血肿清除率及住院时间的比较

实验组患者的头皮切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后GCS评分的比较

实验组患者术后的GCS评分为（13.00±1.45）分，对照组为（13.00±1.85）分。两组患者术后的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者的手术均成功实施，所有患者围术期均无死亡、卒中事件及其他严重并发症的发生，两组患者均未发生切口感染。实验组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） （表2）。

2.4两组患者术后第6个月KPS评分情况的比较

实验组患者术后第6个月均能回访，对照组2例患者放弃治疗死亡。实验组患者术后第6个月的KPS评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

目前我国老龄化加剧，HICH的发病率正逐年上升，因长期血压增高引起的急性脑血管意外已成为神经外科常见的急重症之一[7-9]。颅内血肿的占位效应及其转化产物在脑组织损害过程中起着重要作用。在尽可能减少血肿周围脑组织损伤的前提下，早期、快速、彻底地清除颅内血肿，可以有效降低致残率及致死率，进而改善患者预后[10-12]。目前，国内对于治疗HICH采用的手术方式包括常规开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术、穿刺抽吸血腫术、锁孔微创血肿清除术等，各方案各有优缺点，并无统一的治疗方案[13]。近年来，神经导航技术在神经外科中应用日益广泛，其通过对颅内病灶进行精确的三维空间定位，并能够根据术中情况，动态观察病灶的清除情况[14-16]。该技术在病灶精确定位、手术入路设计、提高病灶清除率、避免重要血管及脑组织损伤方面起着积极的作用。术中亦可根据病变结构及时调整手术进程，从而可以降低颅脑手术创伤，更大程度地保护正常脑组织，改善患者预后[17-18]。

神经导航技术是利用三维X线的神经导航系统把头颅CT的影像学资料进行数据处理，对颅内病灶进行精确的三维定位，并能够在术中实时动态定位病灶的技术。本研究中，实验组的30例患者均在三维X线的神经导航系统S7，FUSION的辅助下行开颅血肿清除术。重建出血肿的三维形态及其正常脑组织、颅骨的三维位置关系，根据病灶在体表的投射位置，精确地确定血肿的空间位置，从而设计出最佳的手术入路方式。在手术过程中，头颅骨窗的界限选择尽可能缩小，减少不必要的脑组织暴露。在清除血肿的过程中，在导航棒的指引下实时动态跟踪血肿腔的位置，可有效避开脑组织中重要的血管和重要功能部位。对于位置较深的血肿，其定位意义更为重要。精准的定位使术者在实施手术过程中，目标更为明确，进一步缩短了手术时间，减少术中出血量及对正常脑组织的破坏，保护患者的神经功能。

本研究结果提示，在神经导航引导下的手术组可以明显减小开颅骨瓣的大小，缩短手术时间，减少术中出血量，提高血肿清除率。手术时间缩短可降低因手术暴露时间过长造成的颅内感染。故神经导航在治疗HICH中有重要的使用价值。

综上所述，神经导航技术已经用于神经外科的各种手术，包括颅内肿瘤切除术、脑出血等手术中，疗效肯定。神经导航技术在操作上简便、快捷，也是其能够进一步推广的原因之一。该技术可以帮助医师在很短的时间内完成定位操作，弥补其经验不足，提高手术效果，值得推广应用。

[参考文献]

[1]胡云珍，王建文，罗本燕.杭州地区266例脑出血的流行病学及临床特点[J].浙江大学科学B卷，2013，14（6）：496-504.

[2]李剑，杨瑞生，王建祯.不同手术方法治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国实用医药，2016，11（17）：69-71.

[3]叶林，纪德峰，徐增良.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压性脑出血临床疗效观察[J].中国实用医刊，2016， 43（4）：80-82.

[4]Aniverdi SR，Turhan T，Uygur O，et al.Endoscopic evacuation of cerebellar hematoma in a term newborn[J].J Neurosurg，2013，35（9）：881-884.

[5]苏卢海，张世渊，胡昌辰，等.神经导航辅助内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志2015，9：549-551.

[6]崔刚，杨海峰，孙跃春，等.神经导航引导下高血压脑出血的手术治疗分析[J].中华神经外科杂志，2015，31（12）：1252-1254 .

[7]Takeuchi S，Takasato Y，Masaoka H，et al.Decompressive craniectomy whit hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2013，118：277-279.

[8]游潮，刘鸣，于学忠，等.自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识[J].中华神经外科杂志，2015，31（12）：1189-1194.

[9]Nimsky C，Kuhnt D，Ganslandt O，et al.Multimodal navigation integrated with imaging[J].Acta Neurochir Suppl，2011， 109：207-214.

[10]徐廷伟，周毅，秦永芳，等.高血压合并脑出血的临床诊治分析[J].中华神经医学杂志，2014，13（2）：195-196.

[11]王宏，汪平，闫锐，等.水分离技术在治疗高血压脑出血中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2013，12（4）：352-354.

[12]宋明浩，李志祥，马文斌.高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（18）：1965-1966.

[13]Bhatia R，Singh H，Singh S，et al.A prospective study of in-hospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracrebral henorrhage[J].Neurology India，2013，61（3）：244-248.

[14]罗明，杨国乒，段发亮，等.神经导航辅助内镜手术治疗高血压脑出血52例[J].中国临床神经外科杂志，2015， 6：374-375.

[15]Sadahiro H，Nomura S，Goto H，et al.Real-time ultrasound-guided endoscopic surgery for putaminal hemorrhage[J].J Neurosurg，2015，123（5）：1151-1155.

[16]Arsava EM，Kayim-Yildiz O，Oguz KK，et al.Elevated admission blood pressure and acute ischemic lesions in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Storke Cerebrovasc Dis，2013，22：250-254.

[17]杨艺，杨海峰，陈立华，等.便携式头颅CT导航下微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中华神经医学杂志，2013，12（8）：806-809 .

[18]Takeuchi S，Takasato Y，Masaoka H，et al.Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2013，118：277-279.

（收稿日期：2019-01-11  本文編辑：闫  佩）