增强CT、超声造影和增强MRI对胰腺占位性病变性质的诊断价值比较▲

黄 滔 方 程 郭 兵 舒 强 苏 松 李 波

(西南医科大学附属医院肝胆外科，四川省泸州市 646000，电子邮箱：137838349@qq.com)

随着社会的进步、人民生活水平的持续改善，以及大气污染、饮酒和吸烟等因素的作用，胰腺占位性病变的发病率呈持续增长趋势[1]。胰腺癌在胰腺占位性病变中所占的比例较高，具有死亡率高和预后差的特点，因此判定胰腺占位性病变的性质对治疗和预后具有重要意义[2]。但由于胰腺属于腹膜后位器官，并且周围有许多重要的器官和组织，组织活检非常困难。目前常采用增强CT、超声造影及增强MRI等影像学检查对胰腺占位性病变进行早期诊断[3]，但这3种影像学检查的影像特点各不同，对于这3种检查在胰腺占位性病变诊断中的价值研究较少。本研究旨在比较增强CT、超声造影及增强MRI在胰腺占位性病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月至2018年6月我院肝胆外科收治的80例胰腺占位性病变并行手术治疗患者的临床资料及术前影像学检查结果。其中男性44例，女性36例；年龄19～76(51.1～62.1)岁；52例行超声造影检查，67例行增强CT检查，40例行增强MRI检查。以术后病理检查或术中冰冻切片作为“金标准”，80例患者中共发现80个病灶，其中18个为良性病变，62个为恶性病变。

1.2 方法 (1)增强CT检查方法：采用美国通用电气公司生产的GE LightSpeed 64排螺旋CT对患者行腹部平扫，完成平扫后使用高压注射器以3.5 mL/s的注射速度通过肘前静脉注射90 mL(300 mg I/mL)非离子造影剂碘海醇(浙江天瑞药业有限公司，批号：H20103185)，然后行动脉期、门脉期及延迟期扫描。患者在扫描时需要屏住呼吸。(2)增强MRI检查方法：采用荷兰飞利浦公司生产的1.5T超导型MRI系统进行动脉期、静脉期、平衡期、延迟期图像扫描，同时对患者行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查。造影剂为钆喷酸葡胺(北京北陆药业股份有限公司，批号：H10960045)。(3)超声造影检查方法：检查前常规禁食8～12 h，应用美国通用电气公司生产的GE Logiq E9 超声诊断仪(探头频率为2.0～5.0 MHz)先进行腹部普通超声扫描，观察胆管、胰管有无扩张及肿瘤周围血流情况，然后进行增强造影扫描，观察病灶的超声造影表现。造影剂为六氟化硫微泡(声诺维)(Bracco Imaging B.V.，批号：J20030117)，使用前加入5 mL生理盐水充分振荡配制成悬液，经前臂肘静脉快速团注造影剂2.4 mL，随后快速推注生理盐水5～10 mL。(4)图像分析：观察病灶部位、肿瘤大小、有无胰胆管扩张及扩张范围、边界是否清晰、是否侵犯血管、有无包膜、有无钙化等。所有患者的增强CT及增强MRI图像由2名主任医师进行独立阅片分析；所有患者的超声图像由2名具有10年及以上相关经验的超声医师独立分析。患者的临床资料和其他影像数据均不告知相关检查医师，当2名影像医师诊断不一致时，协商做出诊断。以手术病理检查结果或术中冰冻切片结果为金标准，对比分析增强CT、超声造影及增强MRI在胰腺占位性病变中的诊断价值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。以病理结果为“金标准”，分别计算增强CT、超声造影和增强 诊断胰腺占位性病变良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价诊断效能。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

52例患者行超声造影检查显示良性15例、恶性37例，敏感度为86.8%、特异度为71.4%、阳性预测值为89.2%、阴性预测值为66.7%；67例患者行增强CT检查显示良性18例、恶性49例，敏感度为89.8%、特异度为72.2%、阳性预测值为89.8%、阴性预测值为72.2%；40例患者行增强MRI检查显示良性12例、恶性28例，敏感度为82.8%、特异度为63.6%、阳性预测值为85.7%、阴性预测值为58.3%。见表1。

有50例患者均进行超声造影与增强CT检测，其中超声造影诊断胰腺病变性质的ROC曲线下面积为0.781，增强CT的ROC曲线下面积为0.850，见表2和图1。有39例患者均进行超声造影以及增强MRI检查，其中超声造影诊断胰腺病变性质的ROC曲线下面积为0.656，增强MRI的ROC曲线下面积为0.744，见表3和图2。其中ROC曲线下面积的95%CI均存在重叠，即3种检查方式对于胰腺占位性病变良恶性的诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)。超声造影联合增强CT或增强MRI检查诊断胰腺病变性质的ROC曲线下面积均大于仅仅应用其中一种检查方法的ROC曲线下面积，见表4。

表1 三种影像学检查结果与病理结果比较

表2 超声造影和增强CT的诊断效能比较

表3 超声造影和增强MRI的诊断效能比较

表4 联合应用两种检查方法的诊断效能比较

图1 共同病例行超声造影和增强CT检查的ROC曲线

图2 共同病例行超声造影和增强MRI检查的ROC曲线

3 讨 论

研究显示，胰腺癌占胰腺恶性占位性病变的90%左右[4]。胰腺癌发病隐匿，前期症状不明显，大部分患者出现明显症状时已为中晚期，因此，术前鉴别胰腺占位性病变的性质对疾病的治疗及预后具有重要意义。目前，早期诊断胰腺占位性病变的方式主要有超声、超声造影、增强CT或MRI等。常规超声虽然可以发现胰腺病变，但是由于胰腺位置深，容易受腹腔气体或者腹壁脂肪影响导致显示欠佳，并且超声只能显示某一截面的血管，无法全面显示血管的走形及血管与周围组织的关系，加上很多胰腺占位的常规超声图像表现相似，缺少明显的组织特异性，因此对胰腺占位的良恶性定性诊断较困难，进一步确诊和指导治疗则需依靠增强CT、增强MRI或超声造影等检查[5]。

CT目前广泛应用于胰腺占位性病变的诊断，增强CT不仅可以了解胰腺肿块的情况，也可清楚地显示胰腺占位性病变的血管分布和邻近脏器浸润情况，提高胰腺占位性病变的诊断效能[6]。多层螺旋CT可以避免呼吸对成像的影响，还可以在增强期定量测定胰腺占位性病灶的强化程度，从而更好地对占位性病变进行定性诊断[7]。同时，CT图像经过后期处理可以获得三维重建图像，可以更准确、生动地反映胰腺肿块本身和胰腺周围的血管，以及邻近脏器浸润情况，对明确诊断及制定术前对手术方案、术中精确切除肿块具有较高的临床价值[8-9]。但CT检查会对受检者造成辐射，对肾功能受损或者对造影剂有过敏反应的患者不宜使用增强CT进行检查。慢性胰腺炎引起的炎性肿块与胰腺癌的增强CT影像有一定的重叠，目前对二者的鉴别的敏感性不高[10]。本研究中，增强CT检查误诊1例慢性胰腺炎患者为恶性，其CT表现为胰腺局部增大，周围轮廓不规则。有些胰腺癌患者可在CT影像上呈现典型的慢性胰腺炎表现，如胰腺钙化和胰管扩张，然而一些胰腺癌患者同样会出现胰腺组织部分钙化与正常结构破坏，导致慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别较困难[11]。因此，慢性胰腺炎的诊断需要结合病史、相关检查等综合判断，以尽量减少误诊。

胰腺分布在腹膜后，并且周边分布大量的脂肪，MRI的脂肪抑制技术可以利用其周围富含脂肪的特性来增加图像对比[12]。随着MRI断层扫描仪性能的逐渐提高，目前MRI已被广泛应用于胰腺占位性病变的诊断[13]。MRI与增强CT均可对肿瘤分期、肿瘤是否可切除、肿瘤与血管分布情况做出准确评估，而且MRCP能够从多个轴向、多个角度来检测扩张的胆管与胰管，确定梗阻位置、梗阻程度等[14]。相比于增强CT，MRI检查对胰腺占位性病变的诊断显得更直观、更完整[15]。但在临床上运用的局限性与增强CT相似，例如引起造影剂过敏、肾功能不全、金属异物干扰等。本研究中，有5例患者经病理诊断为胰腺导管内乳头状黏液瘤，均经增强MRI正确诊断；而有2例导管内乳头状黏液瘤术前均未能通过超声造影和增强CT正确诊断，查阅其影像学资料，此2例患者的病灶均为分支胰管型或肿瘤早期，病灶较小，主胰管扩张不明显或仅轻度扩张。Waters等[16]认为，MRCP在显示囊灶与胰管交通方面尤其是侧支胰管交通方面，明显优于CT，这可能与MRI的组织分辨率高于CT有关。但增强MRI诊断导管性肿瘤的价值是否优于超声造影和增强CT目前尚无定论。顾浩等[17]研究发现，增强CT所提供的胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的诊断信息与MRCP相当。由于本研究中导管性肿瘤病例数较少，结论有一定的局限性，还需进一步增大样本量进行验证。

超声造影可实时连续观察病灶的血液灌注情况，其对胰腺占位性病变的诊断水平与增强CT相近，还可以评估胰腺肿瘤的可切除性，并且具有非侵入性和非辐射性，具有较高的临床价值[18]。胰腺肿瘤在增强超声中具有不同的血管形成模式，例如一些胰腺占位性病变可形成特征性血管，其中腺癌周围组织的血供相比于癌组织丰富，而神经内分泌肿瘤则为高血管化的病变；此外，由于胰腺炎相关肿块的血管形成主要取决于炎症和坏死的程度，因此囊腺瘤经常在纤维化链上显示许多血管。以上这些特征可以用于提高超声诊断胰腺占位性病变性质的准确度[19]。然而超声造影技术容易受患者的呼吸运动影响，并受胃肠内气体与腹部脂肪的限制，操作者的经验和技术对检查结果的影响较大[20]。本研究中，增强CT、超声造影和增强MRI诊断胰腺占位性病变良恶性的ROC曲线下面积的95%CI均存在重叠，提示3种检查方法对于胰腺占位性病变良恶性的诊断结果大体一致。本研究ROC曲线分析结果显示，采用超声造影联合增强CT或增强MRI诊断胰腺占位性病变性质的ROC曲线下面积大于仅仅应用其中一种检查方法的ROC曲线下面积，提示采用超声造影联合增强CT或增强MRI有利于提高胰腺占位性病变性质的诊断准确率。

总之，超声造影、增强CT 及增强MRI对胰腺占位性病变性质的诊断各有优点，同时也存在各自不足之处，需依据患者的实际状况和各种影像学的特点选择合适的检查手段。对于常规超声怀疑为胰腺导管内乳头状黏液瘤者，可优先选择增强MRI，对于难以做出诊断的胰腺占位性病变患者，超声造影联合增强CT或增强MRI有助于提高诊断的准确性。