加味真武汤对慢性心力衰竭患者心功能的影响

黄社霄

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure ，CHF)是一种由各种致病因素引起的心肌结构和收缩、舒张功能异常，导致心排血量不能维持组织、器官新陈代谢需要的病理状态。是多种心脏疾病的终末阶段，病死率高、预后差，65岁以上老人发病率约为11%，有40%的患者在5年内死亡[1]。且病死率呈逐年上升，与恶性肿瘤死亡率相近。中医学认为，CHF属于心肾阳虚水泛型者较多，治疗主要以益气温阳、化瘀行水、温补心肾等中药方剂治疗。本研究观察组在西医常规治疗的基础上给予了加味真武汤，取得了满意的疗效。现将治疗措施和临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1日—2016年12月收治的慢性心力衰竭患者84例，所有患者均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会2007年制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中相关诊断标准[2]。随机分为观察组和对照组各42例。观察组男20例，女22例；年龄58～77岁，平均年龄(62±5.5)岁；病程1～11年，平均病程(6.5±1.5)年；按照临床心功能NYHA分级，Ⅲ级33例，Ⅳ级9例；其中冠心病21例，扩张型心肌病11例，高血压性心脏病8例，肺源性心脏病2例。对照组男19例，女23例；年龄59～78岁，平均年龄(63±5.5)岁；病程2～10年，平均病程(6.0±1.5)年；按照临床心功能NYHA分级，Ⅲ级34例，Ⅳ级8例；其中冠心病23例，扩张型心肌病10例，高血压性心脏病7例，肺源性心脏病2例。所有病例均排除严重心律失常、心肌梗死、严重肝肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症。2组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较，差异无统计学意义，P>0.05 。

1.2 治疗方法2组均给予常规抗心力衰竭药物治疗。包括西地兰、地高辛等强心药物和利尿剂呋噻米、双氢克尿噻，伴发心绞痛患者给予硝酸甘油片0.5 mg，舌下含化。伴发高血压、糖尿病及其他疾病者给予降压、降糖等其他相应的药物对症支持治疗。整个治疗过程不运用中药。观察组在以上西药治疗的基础上，添加味真武汤方剂随症加减治疗。君药以炮附片10 g；臣药以生白术10 g,芍药15 g,茯苓25 g,黄芪25 g,葶苈子15 g,生姜15 g,炙甘草、人参、车前子、益母草各10 g,肉桂8 g等治疗。中药方剂由本院中药制剂室精心熬制而成，炮附片先煎1 h，臣药后下。动则气喘者加紫云英15 g,五味子9 g；若有心阳虚脱者，加龙骨30 g,牡蛎30 g,山萸肉15 g回阳益气；瘀血明显者加桃仁、红花各9 g；水肿明显者加泽泻15 g。2次/d，疗程2～ 4周。

1.3 观察指标所有入组患者均在治疗前后进行心功能NYHA分级，评估中医证候积分，行彩色超声心动图检查，测量左室射血分数，舒张早期峰值速度(E值)、舒张晚期峰值速度(A值)、E/A比值。每周记录1次患者的症状、体征变化。中医证候积分标准参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[3]，从有无心悸、气短、胸肋作痛、下肢浮肿这些症状，如：基本无心悸，记0分；偶尔心悸，较轻，不影响工作记1分；间断出现心悸，时重时轻，不影响工作记2分；经常心悸，休息后缓解，勉强日常生活记3分；持续出现，轻微活动即心悸，影响工作和生活，记4分。0～4级评分，分数越高，病情越重。心功能分级疗效评定：心功能Ⅰ级，又称心功能代偿期，平时活动不引起疲劳、乏力、心悸、气促或心绞痛；心功能Ⅱ级，患者体力活动受到轻度限制，静息时无不适，一般活动即可出现疲劳、乏力、心悸、气促或心绞痛，称Ⅰ度心力衰竭；心功能Ⅲ级：患者活动明显受限，小于平时一般活动即出现上述症状，又称Ⅱ度心力衰竭；心功能Ⅳ级，休闲状态下也会出现上述症状，不能胜任任何体力活动，亦称Ⅲ度或重度心力衰竭[3]。

1.4 疗效评定标准1)中医证候积分疗效评定标准：显效：治疗后证候积分为0或减少大于70%，主要症状消失；有效：治疗后证候积分减少大于30%；无效：治疗后证候各分减少在30%以下或者加重[4]。2)心功能疗效评定参照《慢性充血性心力衰竭疗效标准》，显效：心衰症状基本控制，或心功能提高2级以上者；有效：主要症状及体征有所改善，心功能改善达到3级以上；无效：心功能提高不足1级或者无改善、加重等。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[5]。3)心脏超声指数评分：左室射血分数(LVEF)正常参考值为(67±8)%；当静息状态下，LVEF小于50%时，表示心脏收缩功能减退。在心脏舒张功能正常时，E/A大于1，E峰值大于A峰值，E峰值减速时间为150～220 ms；当左心室舒张功能障碍时，E峰值下降，E/A小于0.5，E峰值减速时间大于220 ms[6]。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较2组治疗前评分差异无统计学意义，P<0.05；治疗2周后，2组中医证候积分均下降，观察组减少幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较 (例，

2.2 2组患者中医证候疗效比较2组患者临床疗效比较，观察组总有效率为92.86%，对照组为76.19%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者治疗前后超声心动图情况比较治疗前，2组的E、A、E/A、LVEF等各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组的LVEF都有不同程度的升高，观察组升高幅度较大；E/A值均有改善，观察组各项指标改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者中医证候疗效比较 (例，%)

表3 2组患者左心功能超声指标比较 (例，

注：与治疗前相比，1)P<0.05，2)P>0.05

2.4 2组患者心功能疗效比较治疗后，观察组治疗效果高于对照组，2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者心功能疗效比较 (例，%)

3 讨论

随着人口老龄化的到来，慢性心力衰竭已成为全球关注的公众健康问题，其发病率呈逐年上升趋势。西医治疗心衰，缓解症状较快，但治标不治本。在心衰患者出现低血压、心律失常、肺部感染、胃肠功能紊乱、利尿剂抵抗等并发症时，中医药的治疗优势明显突出。尤其是对慢性心力衰竭病人，早期应用中医药，能够改善心功能，延缓疾病的发展，提高生活质量[6]。

中医认为心衰的病因是感受外邪，情志失调、久病劳倦、病后体虚等。病理为标实体虚。以心气虚、心肾阳虚为主，以血瘀内停、痰浊不利、恶水不欲饮为实证。《素问·举痛论》中记载：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”[7]。心阳虚则血运无力、虚寒内生，临床上出现气短心悸、劳则自汗、苔白脉沉；肾阳虚则气无力、水湿泛溢，临床上出现下肢浮肿、心悸气短、喘息痰鸣，舌苔白脉沉迟。加味真武汤出自《伤寒论》，取其温阳利水之功效，温心阳、补肾阳，兼以利水，能够改善心功能，消除症状[8]。

本试验处方在应用《伤寒论》真武汤的基础上，随症加减。君药炮附片，《本草经疏》有云[9]：“气厚味簿、降多升少、浮中沉而无所不至”，具有大辛大热壮肾阳化气行水，暖脾抑阴温运水湿，强心利尿、扩张冠状动脉、提高心肌收缩力、改善心肌对缺氧的耐受性等作用。臣药包括白术、芍药、茯苓、黄芪、葶苈子、生姜、甘草、人参、车前子、益母草、肉桂等。诸药合用，可有效改善心力衰竭缺血症状和促进尿量增加[10]。

现代药理学研究发现，中药提取物具有和西药药理相似的功能。附片含有乌头碱成分，有明显的强心作用。白术质润而气香，有健脾助阳、利水、止汗之功效；白术含有苍术酮、苍术醇等成分，有明显的利尿和扩张血管的作用。芍药主归肝、脾，有养血止痛之功；研究表明白芍可以抑制垂体后叶素所致的心肌缺血，扩张血管降血压，具有抗炎保肝利尿作用。茯苓味甘而平，无毒；甘能补中、淡而利窍，补中则心脾实，利窍则邪热解，现代药理学证明茯苓素与醛固酮药理相似，具有利尿、健脾宁心之功效。黄芪固表止汗、利尿消肿、补气血；含有黄酮、皂苷等成分具有抗心衰和治疗高血压的作用。生姜味辛，具有散寒止呃之效果。肉桂为补阳之品，暖脾胃、通血脉。人参可以扩张血管，抗休克、强心、提升心律等。气喘者加紫云英、五味子；心阳虚脱者，加龙骨、牡蛎、山萸肉回阳益气；瘀血明显者加桃仁、红花；痰多者加瓜蒌、法半夏；水肿明显者加泽泻、车前子。甘草补中益气，有缓和药性之功效，为使药。

本试验主要通过观察2组用药后中医证候积分和效果评分，左心功能超声指标、心功能疗效来分析加味真武汤的药效。从结果可以看出，2组患者治疗后中医证候积分明显降低，联合应用加味真武汤的观察组下降幅度大于对照组，观察组总有效率为92.86%，对照组为76.19%，2组的证候积分和疗效比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；从表3可以看出，观察组治疗后的E/A比值和射血分数明显提高，观察组的心功能疗效优于对照组。这与杨雪等[11]的研究结果相一致。董志勇等[12]在对大鼠的试验中再度证实了加味真武汤对心功能的影响和疗效。刘兴忠等[13]在他们的试验中发现，真武汤能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，从而减轻由于心力衰竭带来的心肌损害，提高了心功能。

综上所述，观察组应用了中西医结合治疗方法，2种治疗药物优势互补，各自发挥特长。西药能很快减轻症状，而加味真武汤随症加减充分发挥了中医药标本兼顾、辨证施治的灵活策略，减轻患者临床症状，改善心功能，使患者心脏彩超反映心脏功能的各项指标得到明显改善，缩短了治疗疗程，提高了治疗效果，改善了预后，提高了生活质量。