全身麻醉剖宫产术后精神障碍1例
2019-11-14陈昊张杰
陈昊,张杰
(华中科技大学同济医学院附属同济医院 麻醉科,湖北 武汉 430030)
1 临床资料
患者,女性,21 岁。因停经37 周+1 d,头痛伴左侧肢体麻木1 d 入院。患者既往无特殊病史。入院后查体:神智清楚,血压120/79 mmHg,心率84 次/min,体温36.2℃,产科体检无明显异常。术前实验室检查:白细胞13.07×109个/L,血红蛋白66 g/L,血小板6.0×109个/L,凝血酶原时间14.8 s,活化部分凝血活酶时间38.92 s,凝血酶时间15.2 s,谷草转氨酶51 u/L,尿素8.85 mmol/L,肌酐115 μmol/L,心电图正常。入院诊断:①孕37 周+1 d 待产。②妊娠合并血小板减少。麻醉手术过程:静脉给予氯胺酮50 mg,得普利麻50 mg,罗库溴铵50 mg,气管插管全身麻醉,麻醉维持:吸入2%~3%七氟烷,断脐后静脉给予芬太尼0.2 mg,并给予得普利麻[4~6 mg/(kg·h)]与瑞芬太尼[0.1~ 0.2 μg/(kg·min)]泵注,手术麻醉过程比较顺利。患者术后15 h 精神行为异常,大哭大闹,易激惹,神经内科会诊后考虑颅内病变,同时不能排除全身麻醉药物氯胺酮的残留作用。患者术后第1 天下午突然摔倒,呼之不应,大小便失禁。查体温38℃,实验室检查血红蛋白63 g/L,血小板计数19×109个/L,凝血常规无明显异常,外周血涂片发现大量破碎红细胞,尿素13.64 mmol/L,肌酐142 μmol/L。患者转入重症监护室治疗,行头颅磁共振提示:双侧额叶、右侧半卵圆中心及右侧小脑多发腔梗(急性期)(见图1、2)。经过多次全院大会诊,于术后第5 天确诊为血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP),行连续肾脏替代治疗,患者生命体征稳定,但患者家属因经济原因放弃治疗自动出院。
图1 右侧小脑小斑片状长T2 信号
图2 双侧额叶及右侧半卵圆中心多发点状 及小斑片长T2 信号
2 讨论
全身麻醉术后认知功能障碍主要指的是中枢神经系统相关的并发症,本例患者起病急,以神经系统症状为首要表现,且在全身麻醉之后出现精神行为异常,因此刚开始并不能区分是麻醉药物所致还是其他原因引起。随着病情的进展,患者大小便失禁、昏迷等神经系统症状,此时可以排除麻醉药物所引起患者精神异常。在行头颅影像学检查之前曾考虑患者血小板减少,颅内出血的可能性较大,但头颅磁共振反而提示颅内多发腔梗,经过多次全院大会诊后,结合患者出现的5 个典型的临床征象:血小板减少、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、肾脏损害及发热,诊断为TTP。
TTP 是比较罕见的微血管血栓性疾病,会累积多个器官,往往部分患者以神经系统症状为首要表现,极易误诊为神经系统疾病。TTP 分为遗传性TTP 和获得性TTP,遗传性TTP 主要和血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)基因突变导致酶的活性降低或缺乏所致,而继发性TTP 常因感染、药物、手术、妊娠、免疫系统疾病、肿瘤造血干细胞移植等因素损伤血管内皮细胞,导致血小板聚集形成微血栓[1]。妊娠合并TTP 占成人TTP 的10%~30%,妊娠期间有部分遗传性TTP 患者首次发作,说明妊娠可能是TTP诱因之一[2]。妊娠诱发TTP 的原因主要是由于妊娠时ADAMTS13 活性下降,同时妊娠导致凝血系统处于高凝状态,纤溶活性降低,内皮细胞受损所致[3]。妊娠合并TTP 的治疗原则基于血浆置换和保护器官功能对症支持治疗,最近新的治疗手段如:免疫抑制,靶 向抗血管性血友病因子和抗补体疗法,重组酶替代治疗均取得不错的治疗效果[4]。
本例患者TTP 的5 个典型临床征象出现比较早,但由于对该疾病的认识不够,所以在术后第5 天才做出诊断,很遗憾也未进行血浆ADAMTS13 的检测。对于最终治疗效果不佳的病例往往是由于晚期诊断所致,早诊断早治疗是改善TTP 患者预后的重要环节。