老年医学课程增加缓和医疗的必要性

苗海军　朱梅生　周晓辉

【摘 要】目前，全球人口老龄化速度加快，我国作为人口大国，面临老龄化带来的各种挑战。其中，老年人医疗卫生问题是其关注重点之一。老年医学关注老年人卫生健康，主要解决老年人，尤其是高龄老人的疾病预防和综合诊治。我国老年医学教学起步较西方国家晚，与西方现代老年医学教育理念未完全同步。尤其涉及处理高龄衰弱和终末期患者的医疗问题，国内基本处于空白。为了更好地服务于老年患者，减轻老年患者家庭和社会的负担，有必要积极推动老年医学教学过程中讲授缓和医疗相关知识，以应对老龄化社会的现实需求。

【关键词】老龄化;老年医学;缓和医疗;教学

中图分类号： R197.1文献标识码： A文章编号： 2095-2457（2019）30-0207-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.30.106

The Necessity of Palliative Care in Geriatrics Curriculum

MIAO Hai-jun ZHU Mei-sheng ZHOU Xiao-hui

（The first affiliated hospital of Xinjiang medical university， Urumqi Xinjiang 830054， China）

【Abstract】Nowadays， the aging speed of the global population is accelerating， China， as a country with a large population， is facing various challenges by aging. Among them， the medical problems of the elderly is one of the key points. Geriatrics pays attention to the health of the elderly， mainly solves the prevention and comprehensive treatment among the elderly diseases， especially the advanced elderly. The teaching of geriatrics in China started later than that in western countries and was not completely synchronized with the concept of modern gerontology in the west. In particular， it involves dealing with the medical problems of elderly patients with weakness and end-stage patients， which is basically blank in China at present. In order to better serve the elderly patients and lighten the burden of the family and society， it is necessary to actively promote the teaching of palliative care in the process of geriatrics teaching in order to meet the needs of the aging society.

【Key words】Aging; Geriatrics; Palliative care; Teaching

隨着全球人口老龄化进程的加速，一系列医疗健康问题也随之涌现。老年人医疗卫生服务与社会经济发展关系密切[1]，近年老年医学逐渐受到关注。国内大多数医学院校已开展老年医学课程，主要讲解人口老龄化现状、衰老机制及老年专科疾病。伴随老龄化加速、医疗模式转变以及人文、经济的发展，老年医学教学需要加快脚步，以适应人口老龄化的发展。因此，老年医学课程需要进行相应内容的调整以适应现代老年医学的发展理念。

老年人是一个特殊的群体，其卫生健康服务是一个长期、持续的过程。老年人全身器官功能减退，多种疾病共同影响，最终导致老年人各系统器官功能衰竭，面对死亡。同时，现代生命支持方法更新迅速，通过这些手段延长了终末期老年人的生命，但忽视了其生活质量和经济支付能力。无生活质量的生命延长，对老年人而言只是增加了终末期的痛苦，而且增加了医疗费用。缓和医疗[2]（palliative care）是指在对治愈性治疗已无获益的终末期患者所进行的整体积极的诊治过程，主要服务对象为老年人群，目的是提高老年人生命终末期生活质量，减少过度医疗。缓和医疗是美国医疗在过去十几年中发展最迅速的专业领域之一[3]。其益处在多项临床研究中得到证实[4-8]。对于老年人，尤其是高龄老人而言，如何让生命末期得到恰当、合理的诊疗，避免过度医疗，减少痛苦，有尊严地离世，这些正是缓和医疗所关注和处理的问题。因此，缓和医疗对于生命末期的老年患者来说不可或缺，缓和医疗相关知识应该在老年医学中进行普及。

近年，我国大陆地区引入了缓和医疗[9]，但几乎没有医学院校设置有关缓和医疗的课程。目前国内仅有北京协和医院将缓和医疗作为老年医学课程的一项重要授课内容[10]，而其他院校老年医学课程中设置中罕有相关内容。因此，在老年医学教育中，加速缓和医疗的普及是老年医学发展的必然趋势，本文对其必要性详述如下：

1 人口老龄化的需要

伴随人口老龄化问题的日益严峻， 全世界都将面对老龄化所带来的影响。在全球老龄化大背景下，作为老年人口最多的国家，我国将迎接数量庞大的老年人口的挑战。2000年我国≥60岁人口数首次超过总人口数10%[11]，进入了老龄化时代。2017年，全球老年人口达到9.62亿人[12]，是1980年的两倍多。截至2017年末，我国60岁及以上老年人口已达2.1亿，占总人口的17.3%。在2017年全年，老年人口新增了1000余万。今后，我国人口还将经历三个主要阶段[13]。第一阶段是急速人口老龄化阶段（2018-2035年）。在此期间，国内老年人口迅猛增长，将迎来增长高峰，老年人口将从2.35亿增至4.09亿，是同期总人口年均增长率的41倍，该速度在既往人口增长中是罕见的。第二阶段是缓速人口老龄化阶段（2036-2045年）。此期间老年人口的数量依然增长，老年人口数将从4.14亿增至4.43亿。第三阶段为深度人口老龄化阶段（2046-2050年），人口老龄化程度将进一步加深，此期间老年人口将从4.49亿增至4.79亿。预计到2050年前后，我国老年人口综述将达到4.8亿（占总人口的34.9%），占届时世界老年人口的22.35%[14]。因此，我国将面临更加严峻的人口老龄化形势。在老龄化进一步深入发展中，高龄老年人比重也将明显增加。在2020年，中国高龄老年（≥80岁）人口规模预计将达到2 920万人，占届时老年人口（≥60岁）的11.5%;到2035年将占老年人口的14.3%;预计到2050年高龄老年人口总数将达10080万人，占老年人口的22.3%。高龄人口的不断增加，导致需要缓和医疗的人群必然随之增加。在人数庞大的高龄老人进入疾病终末期时，中国需要更多熟悉老年缓和医疗的医生去满足老年人口在疾病终末阶段的合理诊疗需求[15]。因此，面对中国人口老龄化程度的加剧，今后几十年我国需要缓和医疗的老年人口的增幅将更大，目前必须及早进行缓和医疗的相关专业知识普及，全面策划，及早部署。在老年医学课程中增加缓和医疗的相关内容，确保老年医学课程能与人口结构变化相协调，朝着与人口老龄化进程一致的方向发展。积极应对人口老龄化，特别是高龄老人的缓和医疗工作，实现老年人有质量的生存。

2 现代老年医学专业发展的需求

中国老龄化问题日趋严重，对于老年医学专业人才培养也提出迫切需求。当前，我国跑步进入老龄化社会，这一进程伴随着高龄化、失能化、共病化、高负担化等特点，现有按单一专科诊治老年疾病的老年医学医疗模式需要改革。目前老年医学已经逐渐从“以疾病为中心”的诊疗模式向“以全人为中心”的现代老年医学诊疗模式的转变[16]。现代老年医学与传统老年医学在概念和内容上均已有了较大改变。现代老年医学的首要目标并非治愈疾病，而是为老年人提供全程、全面、合理的治疗，最大限度地维持或改善患者机体功能状态，提高独立生活能力和生活质量。全程全人医疗已成为现代老年医学的中心理念。面对这种新模式，老年医学必须重视老年医疗服务是一个连续性的全过程，包括患者终末期照护等过程。

老年人由于储备功能下降，容易发生病情急性变化，虽经急性期治疗已病情稳定，但常常波及多个器官功能受损，有时难以维持日常生活，生活质量下降明显。因老年疾病的复杂性和特殊性，单一专科化诊疗难以完成老年患者多病诊治需求，尤其在老年患者疾病终末期阶段，常常面临无生活质量的生存。现代老年医学所提倡的全程照料，终末期诊疗照护是其重中之重。在老年患者疾病终末期，生活质量急剧下降，此阶段缓和医疗的介入作用巨大，其恰当地融入现代老年医学的全程诊疗照护理念中。现代老年医学全人医疗（holistic medicine）与缓和医疗的核心目标是一致的，缓和医疗针对老年终末期患者进行全面评估，治疗患者的躯体不适及生理、心理和灵性层面的问题，避免过度医疗，从而改善患者及家属的生活质量。因此，其符合现代老年医学发展理念。在《2015 年度死亡质量指数》调查排名中，中国大陆则排名第71 位，这一结果反映了我国现代老年医学全程照护的缺失。

专业的服务对象往往决定了专业发展的范围和方向。现代老年医学的主要服务对象是高龄、衰弱和失能等老年人，他们在重度衰老的基础上面临多种疾病的威胁，部分或完全失能，特别是其中面临生命终末阶段的老年人，是老年医学发展中面临的严峻挑战之一。研究表明，通过舒缓医学治疗可以显著提高终末期患者的生活质量及生存时间[17]，其恰好满足了这部分老年人的卫生需求，因此现代老年医学的发展要求加强缓和医疗的教学，积极普及缓和医疗是现阶段老年医学教学中的迫切的需求。在美国现代老年医学教育中，已有使用缓和医疗照顾终末期患者[18]。在美国老年医学专科医生的院校教育等阶段，也均有缓和医疗的相关知识内容。与美国相比，中国的老年医学有关缓和医疗的知识内容尚待完善。需要在老年医学课程中加入相关缓和医疗知识内容，从而为老年医学专科医生的培养奠定基础。鉴于目前国内老年医学教学中几乎没有缓和医疗相关内容的讲授，这与现代老年医学发展的核心内容不符。因此，有必要在老年醫学课程中加入缓和医疗相关内容以适应现代老年医学的发展。

3 减轻家庭及社会负担的需要

与其他人群相比较，老年人机体各系统、器官的功能将减弱，免疫能力降低，老年人群的患病率高于其他人群。因老年共病，且其伴随的并发症较多，治疗难度较高，时常在病情加重时面临缺乏有效治疗手段。这部分老年患者不仅遭受身心痛苦，其家庭也面临着精神及经济的巨大压力。因此产生了老年人门诊与住院费用较高，家庭和社会负担较重的情况。部分老年患者在疾病终末阶段采用生命辅助支持治疗，其生活质量急剧下降，经济负担激增。据估测，2020年我国老年人（≥60岁）医药总费用将达19068亿元，2050年达155283亿元。其中，住院费用将从11448亿元增长到71426亿元，增长5.24倍。其中一个重要部分是终末期老年患者的人数增加。全球老龄化的加速带来大批无有效医治措施的老年人的增加，快速使相关医疗保健费用迅速提高。这是影响老年人的生活质量，产生家庭和社会负担的重要原因之一。其促使老年医学进行相应发生转变，以更为合理、高效和经济的诊疗模式诊治终末期老年人。目前，国内外研究显示缓和医疗能改善患者症状，减少患者住院，增加患者及家属的满意度，最大程度减少家庭负担。1982年，美国国会颁布法令，在联邦医保中增加缓和医疗内容。2011年美国接受缓和医疗服务的对象为165万（总人口3.11亿）[19]。缓和医疗不仅仅适用于恶性肿瘤晚期患者，其对老年慢性疾病终末期同样发挥出较好的作用。Brumley等[20]对老年慢性疾病（慢性阻塞性肺疾病及心衰）晚期患者进行缓和医疗相关研究，缓和医疗较好地满足了老年患者和家庭的需求，减轻了家庭负担。此外，国外研究显示缓和医疗病房比常规治疗病房的花费更低。因此，缓和医疗可减少成本，避免不必要的住院诊疗费用，这恰好减轻了老年患者家庭及社会经济负担。当前，中国正面临“银发浪潮”的冲击，缓和医疗尚未在国内普及，这已成为老年医学必须面对的重要问题。发展老年缓和医疗，其可有效降低医源性伤害的风险，同时将提高国内短缺的医疗资源利用，节省大量的医疗费用，对减轻家庭和社会经济负担作用巨大。因此，目前需要老年医学学科积极推广和普及缓和医疗知识，在老年医学课程教学中加入缓和医疗相关知识讲授是非常必要的。

综上所述，伴随人口老龄化进程的发展，为了适应现代老年医学发展，更好地使老年医学服务于患者及社会，充分发挥老年医学的学科特点，我国老年医学教育需要顺应时代发展，以新模式、新理念，以多元化创新型教育模式培养老年医学人才。其重点之一是在老年医学课程中增加顺应时代需要的缓和医疗相关知识，使将从事老年医学事业的学生提高专业能力，未来更好地服务于老年人，以满足老龄化社会现实需求。

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