精神心理因素对咽喉反流性疾病的影响

王磊 王刚 吴玮 刘红丹 徐冰心 韩浩伦 李保卫 孙喆喆 丁瑞英

1解放军第306 医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100101）；2国家环境保护环境感官应激与健康重点实验室（北京100101）

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）［1］在耳鼻咽喉头颈外科具有较高发病率但临床表现复杂多样，缺乏特异性的症状和体征，造成临床诊疗困难。2002年，BELAFSKY 等［2］设计了反流症状指数（reflux symptom index，RSI）量表，并在2012年通过了中国版的信度效度检测［3］，目前普遍用于LPRD 的初筛。但大量临床研究表明，RSI 与LPRD 客观检测方法——24 h 食道双探头阻抗-pH 监测及咽部pH 监测（Dx-pH）一致性均较差［4-6］。LPRD 涉及疾病广泛，严重影响患者生存质量，在临床工作中，笔者发现此类患者往往伴随精神心理障碍。本研究拟通过在我科行24 h Dx-pH 检测患者数据，探讨精神心理因素与LPRD 关系，并分析其可能是造成RSI 与Dx-pH 结果不一致的因素之一。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年6月至2018年8月，在解放军第306 医院耳鼻咽喉头颈外科就诊，存在反流相关症状患者。所有患者进行检查前均知情同意。入选标准：年龄18 ～85 岁，性别不限；存在反流相关症状，病程1 个月以上，常规治疗症状改善不佳；具有完整口咽24 h Dx-pH 检测及反流相关量表、情绪量表评分。排除标准：急性炎症及过敏发作期；1 周内服用胃黏膜保护剂、PPI、H2 受体拮抗剂及促胃肠动力药物；严重心、肺、肝、肾、血液及内分泌疾病；数据资料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 量表评分所有患者在医师指导下，填写RSI 量表，RSI ＞13 分为阳性；由2 名高年资医师分别对每位患者的电子喉镜结果进行评分，取平均值作为反流体征评分（reflux finding score，RFS）［7-8］，RFS ＞7 分为阳性。所有患者在医师指导下填写焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［9］、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［10］。SAS 20 个项目总和为粗分，粗分×1.25 取整数为标准分，标准分＜50 分为正常，50 ～59 分为轻度异常，60 ～69 分为中度异常，＞70 分为重度异常。SDS 20 个项目总和为粗分，粗分×1.25 取整数为标准分，标准分＜53 分为正常，53 ～62 分为轻度异常，63 ～72 分为中度异常，＞73 分为重度异常。

1.2.2 24 h Dx-pH 检测

1.2.2.1 检测方法采用Restech pH 电极（USA，Respiratory Technology Corp.），具体监测流程参照既往发表文献［4］。

1.2.2.2 检测结果分析计算机软件依据非进食状态下直立位pH ＜5.5，卧位pH ＜5.0 这两个刻度下24 h 反流事件总次数、酸暴露时间百分比及最长反流时间等参数，计算出Ryan 指数作为口咽部Dx-pH 诊断标准。Ryan 指数直立位＞9.41 和（或）卧位＞6.79 可诊断LPRD［11］。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 进行数据分析。正态分布的计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；偏态分布的资料采用M［P25，P75］表示，两组间计量及计数资料比较采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料535 例患者数据完整，纳入本次研究。其中男308例，女227例，中位数年龄48［34，59］岁。声带息肉或小结38 例，声带任克水肿8 例，声带囊肿6 例，喉接触性肉芽肿12 例，喉癌3 例，声带白斑8 例，鼾症74 例，慢性咳嗽19 例，鼻炎鼻窦炎24 例，中耳炎6 例，咽喉炎337 例。

2.2 检查结果

2.2.1 24 h Dx-pH 检测Ryan 指数阳性65 例，阳性率12.1%，其中男36 例，女29 例，平均年龄（52.29 ± 19.51）岁。35 例单纯立位反流阳性，18例立位+卧位均阳性，12 例单纯卧位阳性。立位Ryan 指数中位数61.62（22.72，145.46），卧位Ryan指数中位数12.50（10.14，27.03）。

2.2.2 反流相关量表RSI 或RFS 阳性255 例，阳性率47.7%，其中，RSI 阳性143 例（26.7%），RFS 阳性145 例（27.1%）。

2.2.3 心理量表共84 例患者存在精神心理障碍［SAS异常和（或）SDS异常］，SAS异常54例（10.1%），男26例，女28例，平均年龄（48.20±16.91）岁，轻度焦虑36 例，中度15 例，重度3 例；SDS 异常55 例（10.3%），男27 例，女28 例，中位数年龄50（33，59）岁，轻度抑郁39例，中度14例，重度2例。

2.2.4 Dx-pH 检测结果与量表结果比较

2.2.4.1 Ryan 指数阳性及阴性组心理障碍发生率比较根据Ryan指数阳性及阴性分为2组，Ryan阳性组中10例患者存在精神心理障碍，发生率15.4%，与Ryan 阴性组精神心理障碍发生率（15.7%）比较，差异无统计学意义（P=0.940）。

2.2.4.2 精神心理障碍组及无精神心理障碍组RFS 阳性率、RSI 阳性率比较根据心理量表结果，分为精神心理障碍组［SAS ≥50 和（或）SDS ≥53）］及无精神心理障碍组（SAS ＜50 且SDS ＜53）。精神心理障碍组RFS 阳性率（19.0%）低于无精神心理障碍组（28.6%），但差异无统计学意义（P=0.070）。精神心理障碍组RSI 阳性率（42.9%）高于无精神心理障碍组（19.7%），差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

RSI 与Ryan 诊断一致率在精神心理障碍组为51.2%（5 例RSI ＞13 分且Ryan 阳性，38 例RSI ≤13分且Ryan 阴性），低于无精神心理障碍组（71.0%，13 例RSI ＞13 分且Ryan 阳性，307 例RSI ≤13 分且Ryan 阴性），差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2.4.3 焦虑组与非焦虑组RSI、RFS 及Ryan 指数阳性率差异比较根据SAS 评分，所有患者分为焦虑组（SAS ≥50）与非焦虑组（SAS ＜50），两组Ryan 指数阳性率差异无统计学意义（P= 0.805）；焦虑组RSI 阳性率明显高于非焦虑组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表1 精神心理障碍组与无精神心理障碍组Ryan 阳性率及RSI、RFS 阳性率差异Tab.1 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between mental disorder group and non-mental disorder group 例

表2 焦虑组与非焦虑组RSI、RFS 及Ryan 指数阳性率差异比较Tab.2 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between SAS abnormal group and normal group例

按照SAS 分值分为4 组（表3），pH6.0 反流百分比时间及反流总次数、pH5.5 反流百分比时间及反流总次数、RFS 分值各组间差异均无统计学意义；RSI分值在组间差异有统计学意义（P＜0.001），两两比较，重度、中度、轻度焦虑组均高于非焦虑组，差异有统计学意义（Z=-2.807，P= 0.005；Z=-4.442，P＜0.001；Z=-3.603，P＜0.001），重度、中度、轻度焦虑3 组间差异无统计学意义。

2.2.4.4 抑郁组与非抑郁组RSI、RFS 及Ryan 指数阳性率差异比较根据SDS 评分，所有患者分为抑郁组（SDS ≥53）与非抑郁组（SDS ＜53），两组Ryan 指数阳性率差异无统计学意义（P= 0.890），抑郁组RSI 阳性率明显高于非抑郁组，差异有统计学意义（P= 0.001），RFS 阳性率低于非抑郁组（P=0.027），差异有统计学意义。见表4。

按照SDS 分值分为4 组（表5），pH6.0 反流百分比时间及反流总次数、pH5.5 反流百分比时间及反流总次数、RFS 分值各组间差异均无统计学意义；RSI分值在组间差异有统计学意义（P=0.005）。

3 讨论

LPRD 这一概念的提出目前已有20年，大量研究表明，咽喉反流与慢性咽喉炎、声带任克水肿、喉接触性肉芽肿、声带白斑、慢性咳嗽等多种耳鼻喉科疾病密切相关［12］，其临床表现复杂多样，包括咽喉部异物感、持续清嗓、声嘶、发音疲劳、呼吸困难等症状，以及杓间区黏膜增生肥厚、声带水肿、喉室消失、喉内黏液附着等喉部体征。而其症状及体征的非特异性，也造成LPRD 诊断困难。BELAFSKY 等［2，7］设计了RSI 及RFS 量表，虽然初衷是为了评估抗反流治疗效果，但目前普遍用于LPRD的初筛［3，6，8］。然而临床使用中，很多研究者发现RSI 重复性差，与pH 检测结果一致性并不高［4，6，13］，RSI 中的症状也可以是过敏、神经官能症等的表现，且患者主观感受严重影响RSI 中症状严重程度的评分［14］。RFS 中很多喉镜下体征也可以是其他喉部炎症的表现。口咽Dx-pH 检测可以直接监测咽部pH 变化，它使用的锑电极非常敏感，不但可以监测液体反流，还可以监测雾化或汽化的酸性微粒反流［11］，Dx-pH 监测已成为LPRD 的诊断标准之一［2，15］。本研究对较大样本量患者行RSI、RFS 评分的同时行Dx-pH 检测，主观量表与客观检测手段结合，有助于研究焦虑、抑郁状态与咽喉反流咽部酸暴露的关系及对患者主观症状及喉镜下体征的影响。

表3 不同程度焦虑组间RSI、RFS 分值及pH6.0、pH5.5 分流参数差异比较Tab.3 The difference of the RSI，RFS and reflux parameters under pH6.0/5.5 between different degrees of SAS abnormal group M（P25，P75）

表4 抑郁组与非抑郁组RSI、RFS 及Ryan 指数阳性率差异比较Tab.4 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between SDS abnormal group and normal group例

表5 不同程度抑郁组间RSI、RFS 分值及pH6.0、pH5.5 分流参数差异比较Tab.5 The difference of the RSI，RFS and reflux parameters under pH6.0/5.5 between different degrees of SDS abnormal group M（P25，P75）

长期处于躯体疾病的患者，往往合并存在负面情绪。FORKMAN 等［16］对耳鼻喉科住院患者的研究发现，抑郁发生率为21%，女性多于男性。国内的一项对耳鼻喉科患者焦虑抑郁情绪调查研究表明焦虑状态比率高达49.1%，抑郁高达36.6%［17］。针对LPRD 的此类研究有限，且结果存在较大差异。SIUPSINSKIEN 等［18］研究证实LPRD 患者中焦虑的发病率（30%）远高于经治疗后恢复正常的对照组（6%）。也有研究持相反观点。OYER 等［14］使用食道双探头pH 监测及咽部Dx-pH 监测诊断LPRD，发现LPRD 患者中精神状态异常发生率（38.1%）甚至低于正常组（73.3%）。PARK 等［19］对没有器质性病变的咽易感症患者的研究表明，咽喉反流组SCL-90 项评分均低于非咽喉反流组。本研究Ryan 指数阳性的LPRD 患者中，精神心理障碍发生率15.4%，较Ryan 阴性患者（15.7%）差异无统计学意义，即LPRD 患者中，不良心理情绪的发生率并不高。本研究中入组患者大部分是门诊的非手术患者，且仅2 例合并恶性肿瘤，这些患者由疾病带来的心理负担相对较小，可能是本研究LPRD 患者精神心理障碍发生率较其他文献低的主要原因。本研究未能对患者的病程长短进一步统计分析，是否长期的咽喉反流刺激会促使不良心理情绪的发展，有待今后研究。

不良的精神心理状态会影响胃肠道功能。HAUG 等［20］研究表明，焦虑、抑郁与烧心等消化道症状之间存在强烈相关性。但人群中不良精神状态与LPRD 的相关性研究尚缺乏。本研究中，精神心理障碍组Ryan 指数阳性率及咽部pH5.5、6.0 酸反流百分比时间及反流总次数较无精神心理障碍组无显著差异，且RFS 阳性率及分值也差异无统计学意义。即焦虑抑郁状态并未影响咽喉反流相关pH 指标及喉部体征。但本研究中仅4 例患者存在重度精神心理异常（2 例重度焦虑，1 例重度抑郁，1 例重度焦虑伴抑郁），患者例数较少，是否严重的焦虑抑郁情绪会影响咽喉反流发作，有待于继续积累数据。研究中使用SAS 及SDS 评定患者心理健康水平，不能作为诊断依据，反映的是患者近1 周来心理状态，而Dx-pH 监测时间为24 h，有限的监测时间内大部分患者情绪稳定，缺乏剧烈情绪应激状态及对应时间的pH 值，也造成了部分存在精神心理障碍患者未能监测到异常的咽喉反流。再者，本研究未设置无心理疾病的健康对照组，有待于以后完善。

处于焦虑或抑郁状态的患者，很多存在精神疾病的躯体表现。根据笔者的研究，RSI 阳性率在精神心理障碍组明显增高，即无论焦虑或是抑郁情绪，未能显著影响LPRD 发病率，却严重影响患者的感受，患者的主观症状由于心理状态的异常，被过分夸大。本研究表明，在咽喉反流各项pH 指标未受影响情况下，SAS、SDS 异常患者的RSI 分值远高于SAS、SDS 正常组，RSI 与Ryan 诊断一致率在精神心理障碍组明显低于无精神心理障碍组，这提示，如果医生缺乏对心理疾病的处理经验，缺乏对以躯体症状为主诉患者心理障碍的识别能力，而患者又没有进行客观检查，将极易造成过度诊断及治疗。

本研究中虽然RFS 分值并未随SDS 严重程度变化，但抑郁组RFS 阳性率低于非抑郁组，是否与抑郁状态患者往往表现为情感淡漠，用声减少，食欲减退等有关，有待于进一步研究。

本研究提示，处于轻、中度焦虑或抑郁状态的患者，并未合并更多的咽部酸暴露情况，但会将自身主观症状放大，严重干扰RSI 对LPRD 诊断的准确性，是造成RSI 与Dx-pH 结果不一致的原因之一。因此，笔者建议对量表筛查存在较高RSI 分数的患者，进行心理评定，并给予客观检查，避免误诊误治，减少不必要的就诊次数、药物滥用及医疗费用。