心脉隆注射液对老年2型心肾综合征患者血清PON1、SOD、MDA的影响

邵伟华 姚丽霞 王素星 吕彩霞 王娜 李绍冰

河北省人民医院老年病二科（石家庄050051）

我国人口老龄化愈加严重，到2020年，中国老年人口预计达到2.48 亿，占人口总数的17.17%［1］。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）在老年人群中发病率高，易诱发肺、肝、肾等其他多器官功能衰竭，预后差。2 型心肾综合征（cardio-renal syndrome，CRS）是指CHF 引起的肾脏损伤或功能不全［2］。CHF 时心输出量下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等导致肾灌注下降、肾血管阻力增加、肾淤血，诱发肾功能不全；反之，肾功能不全时因钠水潴留、RAAS 激活等导致心肌劳损、重塑，甚至心肌细胞坏死，心肾两器官相互影响，增加了老年CRS 的病死率及医疗资源消耗。老年人由于肾动脉硬化，缺血性肾脏病发病率明显高于其他年龄组人群［3］，目前临床常用于治疗CHF的利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物在一定程度上减少肾脏血流灌注，有加重老年2 型CRS 病情风险，若应用不当，极易诱发急性肾功能衰竭，加速死亡，临床上急待寻找针对老年2 型CRS 的安全有效的治疗药物。心脉隆注射液目前临床上多用于治疗CHF［4］，具有通阳利水，益气活血的功效，用于治疗老年2 型CRS 的临床研究较少，其具体作用机制亦不明确。本研究通过观察心脉隆注射液对老年2 型CRS 心肾功能指标及血清对氧磷酶1（paraoxonase1，PON1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）的影响，评价其临床疗效及安全性，探讨其可能的作用的机制，为心脉隆注射液治疗老年2 型CRS 提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年2月至2018年8月河北省人民医院老年病科住院的老年（≥60 岁）2 型CRS 患者98 例。根据入组顺序随机数字表法，随机分为对照组（n=49）和心脉隆组（n=49）。病例入组及排除标准：符合2 型CRS 的诊断标准［5］；年龄≥60 岁。排除其他类型心肾综合征、结缔组织疾病、急性心肌梗死、急性感染性疾病、肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病及不能配合完成实验者。所有入组者均签署知情同意书，该研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方案对照组严格按照中华医学会制定的2014年中国心力衰竭指南［6］给予扩张冠状动脉、减轻心脏前后负荷、控制心室率、改善神经内分泌、改善心肌能量代谢等治疗；心脉隆组在对照组相同治疗方案基础上加用心脉隆注射液（国药准字Z20060443，云南腾药制药股份有限公司），5 mg/kg+5%葡萄糖注射液200 mL日二次静脉点滴，用药前皮试（若皮试阳性转入对照组），疗程15 d。记录两组治疗期间的不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 心肾功能指标测定2组患者均于入院后次日及治疗15 d 晨起抽取空腹肘静脉血共约10 mL，立即送我院生化室（罗氏全自动电化学发光免疫分析系统Cobas e601）进行CysC、BUN、eGFR、NT-proBNP 测定；EF 由我院固定一名经验丰富的超声科医生及同一台超声仪（美国GE-VIVID 7 型）完成测定。

1.3.2 血清PON1、SOD、MDA 测定2 组患者均于入院后次日及治疗15 d，清晨空腹，EDTA 抗凝管抽取肘静脉血10 mL，于我院临研中心分离血清，保存于-20 ℃冰箱，采用酶联免疫吸附法检测血清中PON1（试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司），比色法测血清中SOD、MDA 含量（试剂盒购自南京建成生物工程研究所），测定方法均严格按试剂盒步骤操作。

1.4 临床疗效判定显效：胸闷、气短症状明显改善，肺部听诊湿性啰音明显减少，双下肢水肿减轻，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级提升2 级，净出量＞500 mL/d；有效：胸闷、气短症状轻度改善，肺部听诊湿性啰音有所减少，双下肢水肿有所减轻，NYHA 心功能分级提升1 级，净出量0～500 mL/d；无效：胸闷、气短症状、肺部啰音及下肢水肿体征无好转甚至加重，心功能无改善或恶化，出量＜入量。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0 进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；两因素相关性分析采用Pearson 相关系数法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基线特征比较2 组患者在年龄、性别构成、病程、心功能分级（NYHA）、血尿素氮（BUN）方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 2 组心肾功能指标比较2 组治疗后CysC、NT-proBNP 较治疗前均下降，EF 较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，心脉隆组上述指标的改善更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2 组eGFR 治疗后较治疗前升高，但对照组差异无统计学意义（P＞0.05），心脉隆组治疗后eGFR 高于治疗前及同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2 组基线特征比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics of two groups ±s

表1 2 组基线特征比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics of two groups ±s

组别对照组心脉隆组统计值P 值例数49 49年龄（岁）74.36±7.21 73.87±9.98 1.957 0.087性别（男/女）30/19 31/18-1.883 0.091病程（年）10.74±3.35 11.07±2.21-0.247 0.672 NYHA（Ⅱ/Ⅲ）31/18 32/17-0.195 0.749 BUN（mmol/L）9.34±1.43 9.01±2.81 2.759 0.078

表2 2 组治疗前后CysC、eGFR、NT-proBNP、EF 比较Tab.2 Comparison of CysC，eGFR，NT-proBNP，EF before and after treatment in two groups ±s

表2 2 组治疗前后CysC、eGFR、NT-proBNP、EF 比较Tab.2 Comparison of CysC，eGFR，NT-proBNP，EF before and after treatment in two groups ±s

注：与本组治疗前相比，▲P＜0.05

组别例数对照组心脉隆组t 值P 值49 49 CysC（mg/L）治疗前2.81±0.14 2.83±1.11 0.285 0.649治疗15 d 1.75±0.20▲1.48±0.14▲3.516 0.008 eGFR（mL/min）治疗前40.21±4.89 41.47±6.90-0.207 0.672治疗15 d 42.96±3.09 47.52±4.32▲-1.345 0.042 NT-proBNP（ng/L）治疗前4 091.60±1160.95 4 171.50±1095.70-0.351 0.572治疗15 d 3 063.20±850.90▲2 289.40±697.65▲5.763＜0.001 EF（%）治疗前42.6±4.06 41.50±3.24 0.131 0.835治疗15 d 49.6±5.46▲53.80±2.44▲4.269 0.001

2.3 2 组治疗前后血清PON1、SOD、MDA 水平对比2 组治疗后血清PON1、SOD 较治疗前升高，MDA 较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，心脉隆组上述指标的变化较同期对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组治疗前后血清PON1、SOD、MDA 水平对比Tab.3 Comparison of serum PON1，SOD，MDA levels before and after treatment in two groups ±s

表3 2 组治疗前后血清PON1、SOD、MDA 水平对比Tab.3 Comparison of serum PON1，SOD，MDA levels before and after treatment in two groups ±s

注：与本组治疗前相比，▲P＜0.05

组别对照组心脉隆组t 值P 值例数49 49 PON1（ng/mL）治疗前122.42±11.05 127.83±7.22-0.384 0.617治疗15 d 134.62±16.37▲162.04±11.08▲-11.532＜0.001 SOD（U/mL）治疗前98.04±41.73 102.63±27.69-0.254 0.696治疗15 d 123.46±23.48▲175.58±36.72▲-18.273＜0.001 MDA(nmol/mL)治疗前2.96±0.48 3.17±0.52-1.752 0.083治疗15 d 1.92±0.51▲1.54±0.38▲2.674 0.009

2.4 2 组临床疗效及不良反应对比对照组显效23 例，有效21 例，总有效率89.80%；心脉隆组显效26 例，有效21 例，总有效率95.92%。心脉隆组总有效率明显高于对照组（χ2=7.385，P ＜0.001）；见表4，实验过程中2 组均无不良反应发生。

表4 两组患者临床疗效比较Tab.4 Comparison of clinical effects between the two groups

2.5 Pearson 相关性分析血清PON1、SOD 分别与eGFR、EF 正相关（P＜0.05），与CysC、NT-proBNP 呈负相关（P＜0.05）；血清MDA 与eGFR、EF 呈负相关（P＜0.05），与CysC、NT-proBNP 呈正相关（P＜0.05）。见表5。

表5 血清PON1、SOD、MDA 与CysC、NT-proBNP、eGFR、EF 相关性分析Tab.5 Correlation analysis of serum PON1，SOD and MDA with CysC，NT-proBNP，eGFR and EF

3 讨论

我国已步入老龄化社会，CHF 是老年人常见病，多发病，并且CHF 患者大约有45%～63%合并肾功能不全［7］，但目前改善CHF 常用的ACEI/ARB类药物以及利尿剂应用不当加重肾脏缺血，尤其对于肾脏代偿能力较差的老年患者，药物不良反应更易发生，故寻找治疗老年2 型CRS 疗效确切且安全性良好的药物成为亟待解决的问题。本研究结果显示，心脉隆组患者经15 d 治疗，较治疗前及同期对照组CysC、NT-proBNP 降低，eGFR、EF 升高，临床总有效率明显高于对照组，且无不良反应发生，表明老年2 型CRS 患者在常规抗心衰及保肾治疗基础上加用心脉隆注射液，可更加有效改善心肾功能，疗效确切，安全性良好。

目前临床最常用的评价肾功能的血肌酐易受肌肉含量影响［8］，老年人肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低，用血肌酐评价老年人肾功能将会出现高估肾功能的情况，并且只有当肾小球滤过功能降至正常的1/3 时，血肌酐才明显增高，故血肌酐评价肾功能受损具有不及时、不准确的缺点，从而延误治疗时机。临床常用的评价心功能的指标NTproBNP，其血中含量受肺部感染、肺高压及肺栓塞等多种因素影响［9］，故寻找血清中能较准确的评价2 型CRS 的心肾功能的指标对监测病情进展尤为重要。PON 是一种能够水解有机磷化合物的活性酶，目前发现包括PON1、PON2 及PON3 三个家族成员。PON1由肝脏合成，分布在哺乳动物肝、肾、脾、血液等多个器官中，以血液和肝脏中PON1 活性最高［10］，PON1 作为蛋白质氧化损伤的标志物，间接反映机体氧化应激状态水平，并且PON1 还具有抗氧化应激的作用［11-12］。PON1 可防止LDL-C被氧化修饰，降低体内oxLDL-C 的水平，能保护HDL-C 免受氧化修饰，发挥其抗氧化作用［13］。另外PON1 具有过氧化物酶样活性，能水解与脂蛋白相连的过氧化物，降低体内氧化应激水平［14］。SOD 是细胞内主要的抗氧化酶，能清除超氧自由基，减少脂质过氧化损伤，稳定细胞的溶酶体膜，对细胞起到保护作用［15］。MDA 是脂质过氧化反应后的主要代谢产物之一。当机体氧化应激增强时，MDA 水平升高［16］，机体内抗氧化酶SOD、PON1 被消耗而水平下降，故PON1、SOD、MDA 水平将随着机体氧化应激水平的变化而变化。已有研究［17］表明，氧化应激是2 型CRS 发病机制之一，故笔者推测PON1、SOD、MDA 水平变化可能与2 型CRS 的病情严重程度相关，可以作为病情监测及药物疗效的观察指标。

本研究结果显示，PON1、SOD、MDA 在老年2型CRS 患者血清中有表达，PON1、SOD 分别与eGFR、EF 正相关，与CysC、NT-proBNP 呈负相关；MDA 与eGFR、EF 呈负相关，与CysC、NT-proBNP 呈正相关；2 组经干预治疗后，心肾功能均好转，PON1、SOD 表达量较治疗前均升高，MDA 较治疗前下降；说明PON1、SOD、MDA 与老年2 型CRS 的心肾功能相关，可作为2 型CRS 病情变化的监测指标，反映药物治疗效果。心脉隆组治疗后与同期对照组比较，心肾功能指标改善更明显，血清PON1、SOD 升高水平更高，MDA 下降更多，提示在常规西药治疗基础上加用心脉隆注射液，对老年2型CRS 患者的心肾功能及机体的氧化应激反应有较明显改善作用。该作用可能与心脉隆注射液中的有效成分复合氨基酸及核苷能为心肾细胞提供营养支持，从而减轻氧自由基介导的氧化应激反应对心肌及肾脏细胞造成的损害有关。

综上所述，血清PON1、SOD、MDA 水平与老年2 型CRS 患者心肾功能相关，可用于老年2 型CRS病情监测。在常规西药治疗基础上加用心脉隆注射液对老年2 型CRS 患者的心肾功能有较明显改善作用，疗效确切，安全性好；其机制可能与心脉隆注射液可减轻老年2 型CRS 患者体内氧化应激反应有关。本研究样本例数较少，后续将扩大样本例数，进一步阐明心脉隆注射液治疗2 型CRS的分子信号通路，为该药的临床应用提供更多科学依据。