从一起以慈善名义诱导患者住院的违规案件看医保基金监管难点

文/兰建梅

案情介绍

2019年4月底，浙江省某县医保局收到关于举报某眼科医院的举报件，举报在2016年9月至2018年9月期间，该眼科医院开展白内障和翼状胬肉手术，以红十字等慈善名义宣传，单方面减免医疗费用，涉嫌违规。举报人同时提供U 盘，包含涉及4299 人次的患者详细信息，医保基金支出1278 万元。

鉴于举报案件时间跨度长、涉及人员多、医疗行为涉及多个部门 ，接报后，该县第一时间启动县医疗保障执法联动协作机制，医保、卫健、市监、公安等部门组成联合调查组立案调查。为进一步核查手术真实性以及减免费用情况，医保局组织全县15 个乡镇（街道）、269 个村（社区）对涉及举报的4299 人次开展走访核查。经查，该医院下村时宣称到该医院就诊有红十字会慈善基金补助，采取“扫荡式”免费体检，诱导病人住院，并通过人工晶体暴利谋取不当利益。由于手术真实，欺诈骗保证据不充分，且上位法缺失，医保局立案查处依据不足，予以终止行政立案，交由下属医疗保险管理中心协议处理。经医疗保险管理中心稽核，该医院以可申请慈善资金补助，单方面减免费用诱导患者住院，涉及3570 人次，金额638.65 万元。

该县医疗保险管理中心依据《XX县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十三条“乙方采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准、以现金返还、医疗费用减免或向参保人员发放生活费、餐费等单方让利方式诱导参保人员住院的诱导住院行为，视为违约”的规定，根据慈善扶弱济困原则，医保局核减了涉及特困、低保、低边等困难群体的减免费用，最终认定违约金额256.69 万元。

根据《X X 县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十六条“乙方采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准、以现金返还或减免费用等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为，甲方除核减或追回所拨付的费用外，可处以应拨付费用数额二至五倍的扣款,扣款金额从当月应拨付的费用中扣除，暂停医保定点服务1-6 个月并责令限期整改，予以通报。如情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求，甲方解除本协议，并予以通报”的规定，该县医保中心按该医院医保综合报销比例核减所拨付的医保基金162.23 万元，并暂停该医院医保定点服务协议2个月。

案件难点

（一）执法依据尚不健全。目前，医保领域法律法规不健全，仅有《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议……”。本案手术真实，不构成欺诈骗保，属于违规行为。但由于政策法规不完善，无法启动行政处罚，该县医保局只能终止行政立案，依赖协议进行处理，处罚刚性不够。

（二）医保政策亟待完善。本案调查中，现场发现了一张该眼科医院与供货方的单子，显示：进货发票2000 元的人工晶体，实际进价350 元，列入医保报销2900 元；进货发票3600元的人工晶体，实际进价600 元，列入医保报销3900 元。民营医疗机构医疗服务收费实行“自主定价、市场调节”，受利益驱使，存在随意调高价格牟利的可能。浙江省尚无医用耗材医保支付标准，通过医保服务协议规范支付标准缺乏执行标准，难于落到实处，医保只能按价支付，对民营医疗机构暴利行为无可奈何，医保基金成为“唐僧肉”。另一方面，医疗保障局由人力资源社会保障、卫生健康、发展和改革、民政等部门相应职能划转组成，原属于人力资源社会保障部门的监管执法体系未随之划转，医保监管力量需要重建重构，暂时以医保经办机构协议监管为主，医保服务协议由各县市自行制定。各地政策不一，规范性不够，管理碎片化。

（三）慈善医疗亟需规范。该眼科医院与县红十字会签订专项用于该院手术患者的定向捐赠协议。举报期间红十字会共收到该眼科医院捐赠362.64 万元，后将该款项拨付给该院相关人员，相关人员收款后随即将款项转入医院法人代表个人账户，法人代表最后以投资的名义将钱转入医院对公账户，实际上该医院的慈善捐赠资金只是“左手换右手”。该眼科医院利用“慈善资金”诱导病人住院，谋取不当利益。据了解，这种现象不是个案，在全省乃至全国民营医疗机构普遍存在，慈善成为一块“遮羞布”，而买单的是医保基金。如何堵住该漏洞，亟需相关部门共同努力予以规范。

（四）执法力量严重短缺。医保局是本轮机构改革后新组建的部门，基层医保局受编制数限制，行政编制普遍较少（如该县只有6 名），暂无专业医保执法机构，更没有执法队伍，下属事业单位改革目标是去行政化，事业人员是否具有执法资格，有待明确。无相应的行政执法资格，不能直接执法，所获取的相关调查材料不能作为直接证据。单靠医保局有限的行政执法力量不能充分履职，且联合执法机制尚未建立，无法获取外部执法力量支持。

启发与思考

（一）健全医保法制体系。医保局“三定”方案明确了医疗保障部门基金监管的权责，根据职能权责法定原则，需要由法律加以固定。今后医保基金监管特别是行政监管将成为医保基金监管的主要模式，行政监管需要法律法规支撑，使医保行政执法有法可依，为医保监管从单纯经办机构稽核审核转变为执法机构依法行使监督提供合法依据。建议国家尽快出台医疗保障法、医保基金监管条例等法律法规，各省市出台相应的政府规章，并细化实施方案。

（二）完善医保相关政策。一是出台医用耗材支付标准。目前医保药品目录和医保支付标准相对规范，浙江省现有药品目录有2300 多条，品种1.7 万余种，历经20 余年不断完善补充。而医用耗材多达上百万种，目前浙江省既无医用耗材目录也无医保支付标准，制定规范迫在眉睫。建议在国家已经完成医保医用耗材分类及代码标准的情况下，加快制定实施意见，尽快落地实施，统一信息化管理，从而进一步规范医用耗材医保支付标准。二是规范医保协议合同。建议出台医疗保险定点单位协议管理实施细则，划清行政合同与民事合同的界限。针对医院不同类型、不同专科、不同级别制定规范样本，由各地区量身定制，细化协议管理，精准监管。

（三）规范慈善医疗行为。以免费医疗的名义诱导患者到医保定点医院进行治疗并收取高额费用，名为慈善救助，实为谋取私利。这种行为违背公益慈善宗旨和非营利目的，损害了人民群众的利益，必须予以制止和清理。建议各级民政部门引导慈善组织完善内部治理机制，加强对专项基金的管理监督。慈善组织开展慈善医疗救助活动，应当坚持公开、公平、公正的原则，对合作医疗机构的资质、医疗水平、费用价格、社会评价等进行全面评估，及时完整公开活动相关信息和沟通反馈渠道，明确慈善医疗救助对象范围、资助内容和资助标准。慈善组织应当规范合作医疗机构诊疗行为，对擅自增加医疗项目、提高诊疗费用，为收取额外费用进行过度治疗的，慈善组织应当要求医疗机构及时进行整改或者停止合作。一旦发现名为公益慈善、实为谋取私利的违法违规行为，应当依法严肃处理。慈善组织要切实履行主体责任，积极维护受益人的合法权益，防止任何企业或者个人借慈善名义开展违法违规活动。

建议医保部门针对用于定点医疗机构的定向捐赠基金开展核查，防范定点医疗机构借道慈善谋利。要求定点医疗机构开展慈善医疗必须明确受助对象资格认定条件，杜绝“普惠”现象；制定补助标准，杜绝“免费”医疗；规范补助流程，捐赠资金补助到人，杜绝“空转”资金。

（四）加强医保执法力量建设。建议增加医保部门基层执法专项编制，成立执法队伍，加大执法力度，同时开展多层次业务培训，提高执法能力。在目前机构改革过渡期，建议整合现有执法队伍力量，加强部门联动，建立沟通协调机制，开展联合执法，凝聚多方合力，切实堵塞监管漏洞，当好医保基金“守门员”。