基于医生视角的四川省基层医疗服务能力现状及影响因素分析

路冰清 曾文麒 陶文娟 罗义威 文 进

1.四川大学华西医院中国循证医学中心 四川成都 610041 2.四川大学华西医院医院管理研究所 四川成都 610041

在我国，基层医疗机构占我国医疗机构总数的93%以上，其在改善患者就医流向、降低卫生支出以及提高卫生体系服务效率方面发挥着重要作用。[1,2]基层医疗卫生服务能力不足会导致三级医院负担过重,同时基层医疗资源被浪费。[3,4]近年来，国家和地方政府相继出台一系列支持基层卫生事业发展的政策措施和加强基层卫生服务能力建设的措施和办法，包括推广适宜技术、推进双向转诊、鼓励多点执业、推进医联体建设等。[4]这些政策的出台，为基层卫生事业的发展提供了强大的思想基础和政治保证。但目前对中国基层医疗机构服务能力的现状尚缺乏清晰全面的认识。国内以往关于基层医疗机构服务能力现况的研究主要以县或市的基层医疗机构为研究对象[5-9]，且大多从患者角度出发[10-14]，缺乏基于医师视角的基层医疗机构服务能力评价研究。医生作为医疗服务的提供者和医疗行业的直接观察者，其对医疗机构服务能力的评价具有重要意义。

欧洲基层医疗质量和成本中心(Quality and Costs of Primary Care in Europe, QUALICOPC)基于“结构—过程—结果”理论构建了欧洲基层医疗质量和成本中心(QUALICOPC)基层医疗现状调查问卷，包括医生问卷、患者问卷和调查机构问卷三部分，旨在从质量、公平性和成本来评估欧洲初级保健系统服务能力。2010—2013年 QUALICOPC使用此问卷在34个国家开展了初级保健系统能力研究，其中包括27个欧盟国家、冰岛、挪威、瑞士、土耳其、澳大利亚、以色列和新西兰。[15]

本研究使用QUALICOPC基层医疗现状调查(医生问卷)对四川省基层医疗机构医生进行问卷调查，从医生角度评估四川省基层医疗服务能力，并按不同经济发展地区分类进行比较、分析。以了解基于医生视角的四川省基层医疗服务能力现状及影响因素，发现基层医疗发展短板及着力点,为分级诊疗制度的顺利推进和促进基层卫生事业的发展提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用多阶段抽样法，对四川省基层医疗机构医生进行横断面调查。第一阶段，按照地区生产总值(GRP)将四川省下属18个地级市和3个自治州分为三个经济等级，从每个经济等级中随机抽取2个市(州)，即高GRP地区的成都市、德阳市，中等GRP地区的内江市、遂宁市，低GRP地区的广元市、阿坝藏族自治州。第二阶段，从每个市(州)随机抽取2个区(县)。第三阶段，从每个区县随机抽取两个社区卫生服务中心及两个乡镇(街道)卫生院(成都市武侯区无乡镇(街道)卫生院，因此抽取了四个社区卫生服务中心；阿坝州黑水县无社区卫生服务中心，因此抽取了四个乡镇(街道)卫生院)，共抽取48家基层医疗机构。第四阶段，从每个机构中选取不少于6名执业医师进行调查(机构内执业医师不足6人时，全部纳入研究)。2017年11月—2018年2月采用问卷调查法共调查319名基层医生。

1.2 调查工具

使用欧洲基层医疗质量和成本中心(QUALICOPC)开发的基层医疗现状调查(医生问卷)，通过讨论和专家咨询将其翻译并对部分条目进行调整，使其更适用于中国。该问卷从“结构”、“过程”和“结果”3个层面评价基层卫生服务能力，包括54个条目对应9个核心维度。其中“结构”层面包括“基层医疗的经济状况”和“基层医疗的人力发展情况”两个维度，各对应3个条目。 “过程”层面包括“基层医疗的可及性”(简称“可及性”)、“基层医疗的连贯性”(简称“连贯性”)、“基层医疗的协调性”(简称“协调性”)和“基层医疗服务的综合性”(简称“综合性”)，其中“可及性”是指患者获取医疗服务时在时间、距离、经济方面的便捷程度，对应6个条目；“连贯性”是指医患相互信任合作关系的稳定程度，对应8个条目；“协调性”是指针对每一病人个体需求而进行的协作、整合医疗卫生服务的能力，对应10个条目；“综合性”是指医疗机构为患者提供融医疗、预防、康复和健康促进于一体的综合性服务的能力，对应11个条目。“结果”层面包括“基层医疗质量”(简称“质量”)、“基层医疗效率”(简称“效率”)和“医疗卫生公平性”(简称“公平性”)，其中“质量”是指医疗预防机构的工作质量，对应3个条目；“效率”是指医疗预防机构的工作效率，对应6个条目；“公平性”是指医院及医生对患者一视同仁的程度，对应4个条目。依据欧洲基层卫生质量和成本(QUALICOPC)的理论基础及西方学者的实证研究基础[16-19]，本研究主要从“可及性”、“连贯性”、“协调性”、“综合性”、“质量”、“效率”和“公平性”七个维度来描述医生对基层卫生服务能力指数(Capacity index, CI)的评价。能力指数(CI)的计算方法为：根据QUALICOPC的国际研究标准，将所有变量赋值为-1(差)到+1(优)的统一比例，将好的评价赋以正值，将不好的评价赋以负值。对于二分类变量(如“是/否”等)，分别指定值(+1)或(-1)。对于按序次标度测量的变量，即具有两个以上答案的问题，给出了从(-1)(差)到(+1)(优)的值，另给出了中间值(-0.5)，(0)，(+0.5)。然后将同一维度的各个条目得分求得算数平均数，即为该维度的能力指数(CI)得分。

1.3 统计分析方法

本文对医生人口学特征和各维度能力指数进行统计描述，对于连续性变量采用平均值和标准差，对于分类变量采用频数和百分比。对不同地区的各个维度能力得分进行对比，若数据满足正态性和方差齐性，则采用方差分析法；若数据不满足正态性或方差齐性，则采用Kruskal-Wallis秩和检验。采用多重线性回归探索医生的相关变量对基层医疗机构服务能力的影响。均采用双侧检验，以α=0.05作为检验水准。所有统计分析均使用SPSS23.0统计软件。

2 结果

2.1 调查医师人口学特征

本研究共调查了319名基层医师。其中，女性医师的比例50.2%；医师的平均年龄为39.40岁(SD=12.09)；平均工作年限达17.21年(SD=12.26)；医师专科类型主要为全科医师(49.2%)和中医医师(35.1%)；本科及以上学历的医师占41.1%；50.2%的医师职称为初级；在就职机构所在的辖区内出生的医师占75.2%，主要分布在经济发达地区(成都市、德阳市)。(表1)

表1 调查医师人口学特征/n,%

2.2 各维度分析

在调查的48家基层医疗机构中，能力指数的平均值分别为：“可及性”0.55(SD=0.20)，“连贯性”0.40(SD=0.16)，“协调性”0.01(SD=0.14)，“综合性”0.34(SD=0.09)，“质量”0.47(SD=0.37)，“效率”0.38(SD=0.13)，“公平性”0.63(SD=0.20)。

对不同经济发展地区各个维度的能力指数进行统计描述和差异性检验，结果见表2。不同经济发展地区中“可及性”和“效率”有统计学差异(P<0.05)。

表2 不同经济发展地区各个维度比较

注：7个维度中仅“连贯性”能力指数满足正态性和方差齐性，故“连贯性”的假设检验采用方差分析法，其余各维度采用Kruskal-Wallis秩和检验

2.3 多重线性回归分析

为了进一步探究医生特征对基层医疗机构医疗服务能力的影响，通过进行多重线性回归发现，与女医师相比，男医师的“连贯性”更好(P=0.039)。与未在就职机构所在辖区本市内出生的医师相比，出生在本市范围内的医师对就职医疗机构的“可及性”评价更低(P=0.043)；与农村相比，位于城市的基层医疗机构的“可及性”更好(P<0.001)；但“综合性”、“效率”和“公平性”更差(P<0.05)。与经济欠发达地区相比，经济发达地区和经济中等地区的“效率”更低(P<0.05)。变量赋值表和多重线性回归结果见表3和表4。

表3 多重线性回归变量赋值表

表4 医生特征变量与医疗机构服务能力的多重线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 四川省基层医疗机构“公平性”“可及性”较好

本研究结果显示，四川省基层医疗机构的“公平性”和“可及性”较好。医疗服务公平性是指医院及医生对患者一视同仁的程度。卫生公平性的原则是消除不同经济水平和社会阶级人群之间获得医疗卫生服务的差别, 重点是要改善经济上或社会上弱势的人群。[20]本研究通过医生对不同患者群体(不同经济状况、不同年龄阶段、不同地域、不同保险现状等)的接收、诊疗行为来评价医疗服务公平性(如能否为不能支付费用的患者提供医疗服务；对于接收新患者是否有限制等)。医疗服务可及性是指患者需求与医疗服务体系满足其需求的能力之间的吻合程度。[21]本研究从医疗机构密度、医疗机构开放时间及患者能否支付地起医疗费用三个方面来评价四川省基层医疗机构的距离可及性、时间可及性及经济可及性。

四川省基层医疗机构的“公平性”和“可及性”表现较好的部分原因如下：一是近年来国家和当地政府大力发展基层卫生事业。2006年发布的《农村卫生服务体系建设与发展规划》中提出“以完善农村卫生机构功能和提高服务能力为核心，以乡(镇)卫生院建设为重点，健全县、乡、村三级卫生服务网络，从整体上为提高农民的健康水平提供保障条件”的发展目标。[22]2012年，党的十八大报告中特别强调要以基层为重点，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，重点推进医药卫生体制综合改革，健全基层三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。基本医疗卫生制度和基层卫生服务网络建设切实推动了基层卫生事业的发展，促进了基本医疗卫生服务的公平可及。二是新型农村合作医疗政策有效减轻了参合患者的费用负担，改善了低收入人群就医的可及性和公平性。[23,24]

3.2 进一步推进分级诊疗和双向转诊，改善基层医疗机构“协调性”和“效率”

四川省基层医疗机构的“协调性”表现最差，上下级医疗机构的联动互通欠佳，如仅57.3%的基层医生会为所有转诊病人开具附有诊疗信息的转诊单，仅29.0%的基层医生在自己的病人转诊到上级医疗机构后被告知该病人后续的诊疗结果。中国医疗服务体系的碎片化是基层医疗机构“协调性”差的重要原因。中国的医院和基层医疗机构独立运作，处于竞争状态，不能为患者提供连续的、整体的健康服务。[25，26]在此背景下，党的十八大提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求。2014年四川省卫生计生委在《关于建立完善分级诊疗制度的意见》中对双向转诊的制定标准、转诊程序都做了较为详细的规定。[27]2015年国务院办公厅进一步发布关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)。[28]但从本研究的结果看政策的实施未达到预期效果；分级诊疗和双向转诊的进一步落地需要加强对基层医疗卫生机构的技术、能力支持，并积极调动上下级医师的主观能动性。

另一方面，研究结果表明四川省医疗机构“效率”一般，且经济更发达的地区低于经济欠发达地区，城市地区低于农村地区。城市尤其是经济发达的城市(如成都市)拥有更多的优质医疗资源，医疗机构密度大，导致这些地区患者更多的就诊于大型医院，而基层医疗机构服务量低。因此进一步落实分级诊疗和双向转诊同样是提升基层医生工作效率的重要途径。

3.3 医疗资源向农村和欠发达地区适当倾斜，改善城乡间、地区间差距

研究结果还表明虽然四川省基层医疗机构“可及性”较好，但城市与农村、经济欠发达地区与经济更发达地区之间存在统计学差异。可能有以下几方面原因:第一，四川省农村地区尤其经济欠发达的农村医疗机构密度低、交通相对不便利；第二，农村地区乡镇卫生院夜间、周末就诊可及性差；第三，农村地区患者经济能力不足。由此可见县、乡、村三级卫生服务网络仍有较大的发展空间。据此提出几点建议：一是增加农村地区医疗机构密度；二是增加农民经济收入；三是医疗资源适当向贫困地区(家庭)倾斜。

综上所述，四川省基层医疗机构在医疗“可及性”、“公平性”方面取得较好表现。但需要进一步加强基层医疗机构的技术和能力支持，提升上下级医师的主观能动性，以促进上下级医疗机构的联动。此外增加对贫困地区的关注，为这些地区健全医疗卫生体系、引入医疗卫生人才、增加农民收入是改善其医疗能力的关键。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。