腰椎牵引在不同屈髋角度下对腰椎间盘突出症的疗效观察

陈艳　邵荣学　张亮　俞霞　傅晓婷

[摘要] 目的 探讨在不同屈髋角度下腰椎牵引对腰椎间盘突出症的疗效差异。 方法 选取2016年7月～2018年6月间72例腰4/5椎间盘突出患者为研究对象，按照随机数字表法将上述患者分成对照组（伸髋0°）、屈髋45°组和屈髋90°组，每组24例。各组均按相同腰椎牵引方式治疗3个疗程后，评估其临床疗效。 结果 三组患者在腰椎牵引疗程结束后均取得了疗效，而屈髋90°组的疗效评分明显优于屈髋45°组和对照组（P<0.05）。 结论 屈髋90°仰卧位腰椎牵引较常规伸髋仰卧位牵引对腰椎间盘突出症患者疗效更佳，值得临床推广。

[关键词] 腰椎牵引;腰椎间盘突出症;屈髋;疼痛

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0023-03

[Abstract] Objective To explore the difference in the effect of lumbar traction on lumbar disc herniation at different hip angles. Methods A total of 72 patients with lumbar 4/5 disc herniation from July 2016 and June 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into control group（0° hip extension）， hip flexion 45° group and hip flexion 90° group， 24 cases in each group. Each group was treated with the same lumbar traction method for three courses， and the clinical efficacy was evaluated. Results The three groups of patients achieved curative effect after the lumbar traction treatment， and the curative score of the hip flexion 90° group was significantly better than that of the hip flexion 45° group and the control group（P<0.05）. Conclusion The hip flexion 90° supine position lumbar traction is more effective than the conventional hip extension position in the lumbar disc herniation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar traction; Lumbar disc herniation; Hip flexion; Pain

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科临床较为常见的疾病之一，以腰痛、下肢放射痛为主要临床表现，严重者可导致肢体麻木、肌肉萎缩等功能障碍，甚者劳动力减弱或丧失，而腰4/5为最常见发病节段[1-2]。腰椎牵引是治疗LDH的保守疗法之一，临床中应用广泛，通过牵引能显著扩大椎间隙，减轻对退变突出的椎间盘纤维环内神经根的刺激和压迫，使腰腿痛症状得到缓解[3]。牵引体位的选择一直存在争议，临床医生为减少对患者呼吸的影响多选择伸髋仰卧位进行牵引，临床治疗时发现屈髋一定角度进行牵引，往往能得到更好的临床效果[4]。但在不同的屈髋角度下进行腰椎牵引对腰椎间盘突出症疗效的影响研究较少。本研究对2016年7月～2018年6月间72例腰椎间盘突出症患者进行随机分组后行牵引治疗，并观察临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年7月～2018年6月来我科就诊的腰4/5节段LDH患者72例，所有病例均行腰椎DR正侧位、腰椎CT或MRI检查确诊为腰4/5椎间盘突出患者，并采用随机数字表法分为对照组、屈髋45°组和屈髋90°组，对照组24例，其中男11例，女13例，年龄26～60岁，平均（40.6±10.20）岁;病程6个月～5年，平均（11.2±5.2）个月;屈髋45°组，男12例，女12例，年龄25～65岁，平均（42.2±11.30）岁;病程8个月～5.1年，平均（11.4±5.1）个月;屈髋90°组，男14例，女10例，年龄 28～62岁，平均（41.6±12.50）岁;病程12个月～4.8年，平均（10.4±6.1）个月。三组患者性别、年龄、疾病病程及治疗前的VAS评分等一般资料进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05）。

诊疗标准：参照国家中医药管理局2012年发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]腰椎间盘突出症制定：（1）有慢性劳损、受寒湿史，或腰部外伤;（2）腰痛或伴有单侧或双侧下肢放射痛，腹压增加时症状加重;（3）腰椎活动受限，其生理曲度改变，严重者可有脊柱侧弯，病变椎间隙有压痛，严重者伴有单侧或双侧下肢放射痛;（4）受累侧下肢有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现受累肢体的肌肉萎缩，伴有膝、跟腱反射减弱或消失，第一足趾背伸力弱;（5）经腰椎 X 线、CT或 MRI证实为 L 4/5 椎间盘突出。

纳入标准[6-8]：（1）符合上述标准前4条中的任意1条，且同时符合上述标准的第5条者;（2）能按疗程配合完成治疗的患者。排除标准：（1）年龄在18岁以下65岁以上，或中重度骨质疏松患者，或精神病患者;（2）妊娠或哺乳期妇女，治疗期间经期需要暂定治疗;（3）合并心脑血管疾病，或肝、肾及造血系统等疾病或血压不稳定患者;（4）急性腰扭伤、中央型腰椎间盘突出症、合并腰椎管狭窄、腰椎侧隐窝狭窄、脊柱滑脱、骨肿瘤、骨结核的患者;（5）有腰椎手术史、股骨头坏死患者;（6）影像学检查提示髓核脱垂或有严重的马尾综合征。

1.2 方法

1.2.1 常规基础宣教  （1）指导患者卧床休息为主，腰部注意保暖，避免弯腰抬重物，避免久坐。（2）尽量减少或预防咳嗽、便秘等，避免增加腹压，诱发或加重疼痛。（3）必要时可行腰围固定制动。

1.2.2 牵引方法  使用杭州立鑫LXZ-100AX三维多功能牵引床，对照组：患者仰卧于牵引床上，固定牵引带，其中顺向牵引带上缘位于髂嵴上缘，反向牵引带固定于患者下胸廓。预先设定牵引模式为间歇牵引、循环进行，牵引持续时间为60 s，间歇时间为20 s，牵引重量以患者体重25%～50%，根据患者耐受程度，逐渐增加，牵引时间：总时间为30 min。观察组：患者下肢予相应角度的垫枕，使屈髋角度达到45°或90°，余牵引治疗方式同对照组。以上三组治疗均为10 d为1个疗程，每日1次，连续治疗3个疗程。

牵引前排空大小便，空腹及进食后半小时不宜牵引。牵引带松紧适宜，牵引时注意观察患者有无心慌、胸闷、出冷汗等不适，有无疼痛、下肢麻木加重现象，如有不适，及时暂停牵引。牵引后宜平躺休息20 min后侧身下牵引床。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛数字评分量表（NRS）  采用NRS评分作为腰痛缓解疗效评价指标，由患者根据疼痛程度选出相匹配的数字（7～10分为重度疼痛、需要阿片类药物镇痛，4～6分为中度疼痛、需要非甾体抗炎药，1～3分为轻度疼痛、可以忍受，0分为无痛）。

1.3.2 腰椎JOA评分  评分条目包括主观症状、临床症状、日常活动3个大项，得分越高表明症状越轻，JOA总评分最高为29 分[9-10]。

1.3.3 ODI（功能障碍指数）评分  包括疼痛的强度、生活自理、干擾睡眠、性生活、提物、坐位、步行、站立、社会生活、旅游10个方面，每题有6个选项，每个问题最高得分为5分，最低得分为0分，满分50 分，分数越高表示功能障碍越严重[11]。

用NRS、JOA及ODI三种评价标准对三组患者在治疗前及3个疗程治疗后的疗效进行评定。

1.4 统计学处理

所有资料采用 SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，三组患者在治疗前及3个疗程治疗后的数据比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究的所有病例均完成腰椎牵引，过程顺利。

2.1 三组患者NRS评分比较

所有患者经牵引3个疗程后的NRS评分均显著降低，屈髋90°组治疗后的NRS评分显著低于对照组（P<0.05），屈髋45°组治疗后的NRS评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者治疗前的NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组患者JOA、ODI评分比较

三组治疗前JOA评分及ODI评分无明显差异（P>0.05），治疗后三组患者的ODI评分均显著降低，而JOA评分均显著增高，与治疗前比较有统计学差异（P<0.05），而三组间比较，屈髋90°组评分优于屈髋45°组及对照组，其差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

保守治疗仍是目前腰椎间盘突出症早期最主要的治疗方法，治疗方法包括患者行为疗法、腰背肌功能锻炼、物理治疗、中医推拿及药物治疗等[12-14]，腰椎牵引作为辅助物理治疗手段，可使腰椎间盘之间的椎间隙增大，改变突出髓核压迫物与神经根间的位置关系，进而使神经根等组织的刺激与压迫得到解除或减轻。在小关节间隙牵开的同时，滑膜嵌顿亦得到解除，神经根、脊髓、关节囊、肌肉等组织的水肿和炎症逐渐消退，从而缓解疼痛。腰椎牵引治疗一定的疗程后，受压神经根与硬脊膜之间的粘连逐渐松弛、最后分离，重新建立和谐的“根-盘”关系，最终达到生物力学平衡和分子生物学平衡，减轻突出髓核的压迫或牵张，使局部因神经根受压而引起的炎症得到消退[15-17]。从这一原理出发，如何在尽可能短的疗程内利用牵引力分离粘连，进而使腰椎的正常生理曲度恢复，保持前纵韧带张力，维持脊柱稳定性，一直是受关注的问题，也是临床保守治疗的重难点。前期研究表明，椎间隙后缘的分离程度随髓关节屈曲角度而逐渐增大，当髓关节屈曲90°时椎间隙后缘的分离程度达到峰值，而椎间隙前缘并没有明显的增加，尤以L4/5更为显著。在屈髋体位下牵引时，对突出的髓核、神经根与硬脊膜之间的粘连起到松解作用，其次，仰卧位屈髋牵引还能解除腰椎小关节局部的痉挛与疼痛[18-19]。

本研究中，ODI评分、腰椎JOA评分和NRS评分均具有良好的效度和信度，常被用于脊柱外科功能评定及治疗效果的观察[20-23]，经过3个疗程的牵引治疗后，三组患者的NRS评分均呈现下降趋势，亦证实腰椎牵引的有效性。在本研究中发现屈髋90°组较传统伸髋牵引及45°屈髋牵引效果更佳，三项评分均优于对照组及屈髋45°组，分值比较差异均有统计学意义（P<0.05），而屈髋45°组与对照组在ODI及JOA评分中无明显差异（P>0.05）。所以认为对腰椎间盘突出症的患者行屈髋90°腰椎牵引，临床疗效将优于目前的伸髋位牵引，值得在临床推广使用。但本研究只选取最常见腰椎间盘突出症节段进行试验，同时腰椎牵引的重量及频率对腰突症的治疗效果亦有一定影响，故未来仍需进一步完善针对不同节段腰突症患者及不同牵引方式及屈髋角度下对其临床疗效的影响。

[参考文献]

[1] 佟德民，孙凤杰，孙利群. 牵引体位变化对气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者临床疗效的影响[J]. 世界中西医结合杂志，2016，11（5）：597-600.

[2] 張蓉. 针灸推拿配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症临床观察[J]. 实用中医药杂志， 2017，33（8）：963-964.

[3] Diab AA，Moustafa IM. The efficacy of lumbar extension traction for sagittal alignment in mechanical low back pain：A randomized trial[J]. J Back Musculoskelet Rehabil，2013，26（2）：213-220.

[4] 范德辉，张振宁，刘建，等. 不同体位下腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 云南中医中药杂志，2013， 34（11）：55-56.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：21.

[6] 瞿杭波，赵琦辉，雷文涛，等. 新式骨盆牵引装置治疗腰椎间盘突出症的研究[J]. 中国中医骨伤科杂志，2016，（12）：19-22.

[7] 房纬，朱晓珉，杨莹，等. 患肢屈髋位牵引治疗急性期单侧型腰椎间盘突出的临床研究[J]. 中华中医药杂志，2016，（2）：726-728.

[8] 韦国雨，陈清雄，古宏钊. 持续骨盆牵引下加横向推压治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 广西中医药，2017， 230（2）：35-36.

[9] Healey EL，Fowler NE，Burden AM，et al. Raised paraspinal muscle activity reduces rate of stature recovery after loaded exercise in individuals with chronic low back pain[J]. Arch Phys Med Rehabil，2005，86（4）：710-715.

[10] 陈成，孙川江，张彤，等.早期功能锻炼对腰椎间盘突出症术后疗效及生存质量影响的研究[J].中国临床医生杂志，2015，17（9）：55-57.

[11] Yu EM，Nosova EV，Falkenstein Y，et al.Validation of a Russian Language Oswestry Disability Index Questionnaire[J].Global Spine J，2016，6（7）：636-639.

[12] 张树锋，张超，金喜宏，等. 分期综合治疗成年腰椎间盘突出症816例分析[J]. 中国中医骨伤科杂志，2015， 23（6）：14-17.

[13] 黄钦，杜红根.推拿联合中药外敷治疗腰椎间盘突出症的临床效果分析[J].中国现代医生，2018，56（21）：138-140，144.

[14] 林果辉. 中药熏蒸与推拿牵引治疗腰椎间盘突出症临床疗效[J]. 中医临床研究，2015，（29）：99-100.

[15] 李林，詹红生，陈博，等. 分期疗法治疗腰椎间盘突出症110例临床疗效观察[J]. 中国中医骨伤科杂志，2011， （1）：11-12.

[16] 高小勇，武娜，王丕敏，等. 针刺联合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症50例[J]. 中国中医骨伤科杂志，2018， 26（4）：54-56.

[17] 李勇. 热敏灸联合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析[J]. 中医临床研究，2018，（1）：30-32.

[18] 王冲. 间歇式牵引与传统持续牵引治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究[J]. 颈腰痛杂志，2018，（1）：103-104.

[19] 王军涛，邹亮，孙国栋. 骨盆牵引联合穴位推拿、中药热熏治疗腰椎间盘突出症临床研究[J]. 新中医，2016，（3）：117-119.

[20] 黄振盛，张泽宇，谢世隆，等. 骨盆倾斜腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J]. 中国伤残医学，2016，24（11）：2-5.

[21] Isner-Horobeti ME，Dufour SP，Schaeffer M，et al. High-Force Versus Low-Force Lumbar Traction in Acute Lumbar Sciatica Due to Disc Herniation：A Preliminary Randomized Trial[J]. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics，2016，39（9）：645-654.

[22] 苏永强，屈亮，谭子文，等.独活寄生汤联合腰椎手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国医药导报，2017，14（19）：85-88.

[23] 张在田，张亮，丁家伟，等.腰椎间盘突出症采取中药定向药透治疗联合腰椎牵引治疗的临床效果探讨[J].当代医学，2017，（10）：100-101.

（收稿日期：2019-01-31）