单孔胸腔镜手术对纵隔肿瘤的临床疗效和安全性研究

马明生　王晓岩　何帆　吕向阳　刘超　董艳琼

[摘要] 目的 探讨单孔胸腔镜手术对纵隔肿瘤的临床疗效和安全性。 方法 方便选取2016年8月—2018年7月该院收治的80例纵膈肿瘤患者，按随机数字表法分为A组（40例）和B组（40例），A组采取三孔胸腔镜手术治疗，B组采取单孔胸腔镜手术治疗，并比较不同组患者临床疗效。结果 A组和B组患者术前患者生活质量比较以及白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和降钙素（PCT）等疼痛应激指标比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者治疗后患者生活质量比较以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛应激指标水平明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者手术时间[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口长度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、术中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流时间[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院时间[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明显低于A组（t=5.368、24.509、9.166、15.766、9.903，P<0.05）;B组患者并發症发生率（5.00% vs 20.00%）明显低于A组，差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。结论 单孔胸腔镜手术在纵隔肿瘤中应用效果良好，不仅能有效提高手术指标以及减缓疼痛程度，同时还能降低并发症发生率，促进患者早日康复。

[关键词] 纵膈肿瘤;三孔胸腔镜手术;单孔胸腔镜手术;临床疗效

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（a）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of single-hole thoracoscopic surgery for mediastinal tumors. Methods Eighty patients with mediastinal tumor admitted to our hospital from August 2016 to July 2018 were convenient selected and randomly divided into group A （40 cases） and group B （40 cases）. Group A was treated with three-hole thoracoscopic surgery. Group B was treated with single-hole thoracoscopic surgery， and the clinical efficacy of different groups of patients was compared. Results There was no significant difference in the quality of life between patients in group A and group B， and the pain stress indicators such as interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） and calcitonin （PCT） （P>0.05）， the quality of life of patients in group B and the levels of pain stress indicators such as IL-1， IL-6 and PCT were significantly lower than those in group A，the difference was statistically significant（P<0.05）; the operation time in group B [（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]， length of incision [（5.37±0.98） cm vs （12.93±1.69）cm]， intraoperative blood loss [（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]， drainage time [（3.08±0.83） d vs （5.78±0.69） d] and hospitalization time [（4.65±1.49） d vs （10.28±3.27） d] were significantly lower than group A，the difference was statistically significant（t=5.368、 24.509、 9.166、 15.766、 9.903， P<0.05）; the incidence of complications in group B （5.00% vs 20.00%） was significantly lower than that in group A，the difference was statistically significant（χ2=4.114， P=0.043）. Conclusion Single-hole thoracoscopic surgery has a good effect in mediastinal tumors， which not only can effectively improve the surgical index and reduce the degree of pain， but also reduce the incidence of complications and promote the early recovery of patients.

[Key words] Mediastinal tumor; Three-hole thoracoscopic surgery; Single-hole thoracoscopic surgery; Clinical efficacy

前纵膈瘤是目前临床上常见的纵膈肿瘤疾病，包括畸胎瘤和脂肪瘤等，据临床调查统计发现，前纵膈肿瘤患者患病率不断增加，对患者日常工作和生活带来极大影响[1]。手术术式是临床治疗前纵隔瘤的常见方法，如传统开胸和胸腔镜引导下左侧开胸手术，然而这类手术术式时间较长且创伤较大，加上胸腔中的前纵膈瘤位置较为特殊，术中可能存在各种复杂问题，而手术切除前纵膈瘤时采用胸腔镜指引能获得清晰视野，清楚观察纵膈肿瘤与邻近组织关系，进而发挥更优的切除效果[2]。随着外科微创技术的普及，电视胸腔镜切除前纵膈瘤多采取三孔操作。国内外临床学者经过几年的不断发展，胸腔镜单孔手术被用于前纵膈瘤治疗。该研究对2016年8月—2018年7月该院收治的80例纵膈肿瘤患者采取单孔和三孔胸腔镜手术的治疗效果进行比较，旨在为手术治疗前纵膈瘤提供参考意见，现总结如下。

1  資料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的80例纵膈肿瘤患者，按随机数字表法分为A组（40例）和B组（40例）。A组中男性25例，女性15例，年龄范围为22～68岁，平均年龄为（44.1±3.2）岁，体重为58～82 kg ，平均体重为（67.3±5.0）kg，肿瘤直径为2.2～19 cm，平均直径为（7.2±2.5）cm，疾病类型包括纵膈囊肿3例、畸胎瘤7例、神经源性肿瘤10例、支气管源性囊肿4例、胸腺来源肿瘤例16例;B组中男性28例，女性12例，年龄范围为24～69岁，平均年龄为（44.3±3.0）岁，体重为55～81 kg ，平均体重为（67.1±5.2）kg，肿瘤直径为2.6～18 cm，平均直径为（7.0±2.7）cm，疾病类型包括纵膈囊肿5例、畸胎瘤6例、神经源性肿瘤11例、支气管源性囊肿6例、胸腺来源肿瘤例12例。不同组患者一般资料间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  纳入和排除标准

纳入标准：所有患者均经CT检查确诊为前纵膈瘤，接受前纵膈瘤手术切除术，患者及家属对研究知晓且签署知情同意书，且经伦理委员会批准。排除标准：伴有心肝肺肾脏器功能障碍，CT检查存在病变入侵周围器官或组织，包绕大血管，或者有远处转移。

1.3  方法

A组采取三孔胸腔镜手术治疗：患者麻醉后选取侧卧体位，三孔分别为主操作、副操作和观察孔，观察孔位于腋中线第六或第七肋间，主操作和副操作孔分别下移或上移一个肋间，经胸腔镜指引下取出肿瘤，如手术操作较难，则扩大主操作孔，切除肿瘤成功后使用生理盐水对创口进行清洗，并在观察孔处放置胸腔引流管，缝合创口。B组采取单孔胸腔镜手术治疗：手术前仔细了解纵膈肿瘤位置、大小和形态，使用静吸复合双腔插管予以麻醉，麻醉后选取仰卧体位，在患侧第三或第四肋间作一切口（4 cm）为主操作孔，将切口保护套置入，探查肿瘤部位，在纵膈胸膜和胸骨间将肿瘤钝性分离以及结扎，切除肿瘤后使用生理盐水冲洗伤口并缝合。

1.4  观察指标

分别在患者术前和术后12 h采集静脉血，取血清采用酶联免疫法对IL-1、IL-6和PCT等疼痛应激指标水平进行检测，并比较患者生活质量。观察并比较不同组患者手术时间、切口长度、术中出血量、引流时间和住院时间。记录并比较不同组患者并发症发生率，并发症主要为肺部感染、心律失常和肺不张等。

1.5  统计方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料（x±s）与计数资料[n（%）]组间比较使用t检验和χ2检验处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者治疗前后生活质量以及疼痛应激指标水平比较

A组和B组患者术前生活质量比较以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛应激指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者治疗后生活质量以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛应激指标水平明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2  患者手术治疗指标比较

B组患者手术时间、切口长度、术中出血量、引流时间和住院时间均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3  患者并发症发生率比较

B组和A组并发症发生率分别为5.00%和20.00%，B组患者并发症发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

纵膈是机体最复杂的一个区域，根据解剖结构分为前、中和后纵膈，其中前纵隔包含胸腺、淋巴结和脂肪组织，该处是胸腺肿瘤好发区[3]。纵膈肿瘤多为良性，疾病早期临床症状不典型较易忽略，一旦肿瘤得不到及时切除，将出现胸痛、心律不齐、神志模糊和呼吸困难等，对患者身心健康带来极大影响。外科手术是临床治疗纵膈肿瘤的主要手段之一，胸骨正中劈开和肋间切口是传统治疗手术，手术中撑开肋骨或胸骨，创伤较大、术中出血量多且疼痛明显，不利于患者接受。20世纪90年代相关学者等[4]首次通过胸腔镜手术对纵膈肿瘤进行切除，至此胸外科开启微创手术治疗纵膈肿瘤的道路。诸多研究报道，多数医院对纵膈肿瘤采取主操作、副操作和观察孔等三孔胸腔镜手术治疗[5]。随着手术器械和胸腔镜技术的不断进步，部分医疗机构开始采用“两孔胸腔镜法”进行治疗，获得了较好的疗效。2011年Gonzalez首次使用单孔胸腔镜进行肺叶切除术，这使得胸外科手术向着更为微创的方面发展。

近几年，国内外医院尝试采用单孔胸腔镜技术对纵膈肿瘤进行手术治疗。该研究比较单孔（B组）和三孔（A组）胸腔镜手术在纵隔肿瘤中的治疗效果，结果显示，B组患者手术时间[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口长度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、术中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流时间[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院时间[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明显低于A组（P<0.05）;B组患者并发症发生率（5.00% vs 20.00%）明显低于A组（P<0.05）。该结果提示单孔胸腔镜手术治疗患者手术时间、切口长度、引流时间和住院时间更短，术后疼痛程度更轻、并发症发生率更少。袁江等[6]研究报道，与三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜手术能减少住院时间[（6.26±1.23）d vs （10.43±2.46）d]、术中出血量[（23.14±3.72）mL vs （190.34±13.12）mL]和术后引流时间[（1.72±0.43）d vs （4.07±1.07）d]。方泽民等[7]研究发现，与三孔胸腔镜相比，剑突下单孔胸腔镜手术能减少术后并发症发生率（5.88% vs 15.11%）。该研究结果与龚瑾等[9]和方泽民等研究报道相一致，分析得出上述结果的原因主要为①单孔胸腔镜手术不需作辅助操作孔，使得手术时间更短，术中出血量更少，同时单孔胸腔镜手术对呼吸机功能影响较小，术后拔管时间越短，恢复更快;②三孔胸腔镜手术中的副操作孔处于腋下线，该部位较易引起神经和肌肉损伤，更易发生感觉和运动障碍，术后疼痛程度更大，同时该部位肌肉结构复杂，血液供应丰富，手术后出血更多。由于手术给患者带来的敏感性较强，因此患者术后生活质量的改善也成了需要考虑的重要因素之一。该研究结果显示，术后2个月，两组总体健康、功能评分均降低，而症状评分均升高;而且A组总体健康、功能评分降低更明显，症状评分升高更明显。以上结果说明三孔胸腔镜手术严重影响患者生活质量，而单孔胸腔镜手术对患者术后生活质量的影响相对较小。这与魏合成等[8]学者的研究结果基本一致。另外，IL-1、IL-6和PCT等因子参与人体平滑肌舒张和收缩，当体内IL-1、IL-6和PCT水平升高时会导致疼痛程度增加。该研究结果发现，A组和B组患者术前IL-1、IL-6和PCT等疼痛应激指标比较差异无统计学意义（P>0.05），B组患者治疗后生活质量水平明显低于A组（P<0.05），该结果进一步提示单孔胸腔镜手术能减少纵膈肿瘤患者术后疼痛感，该结果与龚瑾等[9]结果相一致。

综上所述，单孔胸腔镜手术在纵隔肿瘤中应用效果良好，不仅能有效提高手术指标以及减缓疼痛程度，同时还能降低并发症发生率，促进患者早日康复。

[参考文献]

[1]  王江波，梁皓，陈晶.开胸术与胸腔镜术治疗纵隔肿瘤对照研究[J].临床心身疾病杂志，2018，24（3）： 44-46，67.

[2]  于永涛，陈帅，佟倜.胸腔镜剑突下切口入路治疗老年纵隔肿瘤的临床疗效[J].中国老年学杂志，2018，38（11）： 2626-2628.

[3]  王巍炜，毕书峰，雷青，等.剑突下三孔胸腔镜在前上纵隔肿瘤切除中的应用[J].重庆医学，2018，47（22）： 2931-2932， 2936.

[4]  Zaidi A H，Saldin L T，Kelly L A，et al.MicroRNA signature characterizes primary tumors that metastasize in an esophageal adenocarcinoma rat model[J].PLoS One，2015，10（3）： e122375.

[5]  赵焕.电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术围手术期综合护理干预的效果观察[J].国际医药卫生导报，2018，24（5）： 770-773.

[6]  袁江，张永学，高兆明.剑突下单孔胸腔镜与三孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除的临床疗效對比[J].中国老年学杂志，2017， 37（15）： 3815-3817.

[7]  方泽民，王跃斌，丁志丹，等.剑突下单孔胸腔镜手术在前纵隔肿瘤治疗中的应用[J].河南医学研究，2018，27（5）： 890-891.

[8]  魏合成，张海霞.全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的临床效果及对患者免疫功能、炎性因子和生存质量的影响[J].河北医药，2016，38（11）：1688-1690.

[9]  龚瑾，沈立，谢业伟，等.单孔与三孔胸腔镜技术在小儿前纵隔肿瘤切除手术中的临床疗效对比[J].广西医科大学学报，2018，35（5）： 710-713.

（收稿日期：2019-05-17）