基于氟牙症流行特征的天津市12～14岁青少年口腔健康抽样调查分析

胡静 戴艳梅 冯昭飞

天津市口腔医院 南开大学口腔医院口腔预防保健科 天津 300041

牙齿在发育形成时期长期接受过高浓度的氟，会使成釉细胞受到损伤，造成釉质发育不全，引发氟牙症，影响口腔健康[1-2]。1995年第二次全国口腔健康流行病学抽样调查结果显示，天津市12岁和15岁年龄组氟牙症患病率分别高达51.69%和47.47%；2005年第三次全国口腔健康流行病学抽样调查结果显示天津市12岁年龄组氟牙症患病率为63.6%，氟牙症患病率高于其他省市，即两次调查结果显示天津市属于氟牙症中度流行区域[3-4]。

摄入水的氟浓度高于正常水平已被公认为氟牙症的危险因素。天津市政府多次改水后，水氟浓度降低[5-6]。近10年天津市无大样本的氟牙症流行病学调查报告，一些小范围抽样结果显示了一定程度氟牙症流行[7]，影响青少年牙齿健康。本研究进行基于氟牙症流行状况的天津市青少年口腔健康状况分析，分析氟牙症对于天津市12～14岁青少年口腔健康状况的影响。

1 材料和方法

1.1 调查对象

调查目标人群为天津市年龄12～14岁学生，纳入标准包括：出生于天津，从出生至6岁期间没有1年内连续外出超过3个月；未带固定矫正器；无其他原因造成的釉质斑块或缺损。排除标准：智障患者、处于疾病期的精神病患者及其他不能配合者。

1.2 抽样方法

本研究按照多阶段分层整群抽样，中心城区纳入“区”抽样框，非中心城区纳入“县”抽样框。按规模大小成比例的概率抽样法（probability proportionate to size sampling，PPS）在天津市随机抽取4个区，分别是南开区、红桥中心城区、蓟县、北辰非中心城区（下文分析中将标注为乡镇）；然后每个区内分别抽取3所中学，据以下公式计算应调查的样本量：

依据2005年第三次全国口腔健康流行病学调查数据天津市12岁年龄组氟牙症患病率为63.6%，为了项目开展方便及无应答率10%，最终确认的12～14岁样本人群为2 880人，实际调查有效样本结果为3 060人。

1.3 调查内容

针对12～14岁学生龋病、牙周病及氟斑牙患病情况进行相关问卷调查。调查表设计参考世界卫生组织制定的《口腔健康调查基本方法》第4版标准[8]和《第三次全国口腔健康流行病学调查》[3]。

1.4 检查方法与资料收集

检查者由天津市口腔医院口腔预防保健科医生担任，在统一的人工光源下按照同一标准对研究对象进行检查。检查以探诊结合视诊的方式进行，检查器械包括平面光源口镜和CPI探针。检查时不吹干牙面，如牙面有软垢影响诊断时，应先用棉球擦去软垢，嘱受检者闭嘴润湿牙面后再进行检查。记录者由经过统一培训的口腔医学生担任，按照统一规定的代码填写标准填写检查表。

检查氟牙症患病情况时，选择全口已完全萌出的牙中病情最重的2颗牙，用Dean氏氟牙症指数（Dean's index，DI）记分，若2颗牙记分一致，则为受检者氟牙症记分；若2颗牙记分不同，则以较小的记分作为受检者氟牙症记分。根据牙釉质表面光泽度、变色、缺损程度以及侵犯牙面的面积进行分度：1）正常（DI=0），釉质表面光滑有光泽，通常呈浅乳白色；2）可疑（DI=0.5），釉质半透明度轻度改变，可从少数白纹到偶见白色斑点；3）很轻度（DI=1），小的似纸样的白色不透明区不规则地分布在牙面上，但面积不超过牙面面积的25% ；4）轻度（DI=2），釉质白色不透明区更广泛，不超过牙面面积的50%；5）中度（DI=3），釉质表面有明显磨损棕染，常很难看；6）重度（DI=4），釉质表面严重受累，呈现明显的釉质发育不全，甚至可能影响牙齿的整体外形，常有广泛棕染[1]。

社区氟牙症指数（community index of dental fluorosis，CFI）表示一个地区的人群中氟牙症流行情况和严重程度。氟牙症指数的计算方法是根据Dean分类法对某地区的受检者病损程度一一记分，然后在分别计数的基础上，计算该地区群体的氟牙症指数。氟牙症指数=（0.5×可疑人数+1×很轻人数+2×轻度人数+3×中度人数+4×重度人数）/受检人数。氟牙症患病率=Dean指数大于等于1的人数/受检人数。

龋齿检查应用龋失补牙（decay missing fi lling tooth，DMFT）指数，牙周情况主要检查牙龈出血和牙石。

问卷采取由学校老师和问卷调查员共同组织，在教室统一说明，问卷调查员逐题引导，学生集体自填答卷的方式收集数据。

1.5 质量控制

参与本次调查的3名检查者均具有口腔专业研究生以上学历，有2年以上临床工作经验，经过国家第四次口腔健康流行病学调查统一培训，内容包括检查表填写和口腔检查技术标准操作规范，龋齿检查Kappa值达到0.8以上，牙周病检查Kappa值达到0.7以上。

记录者由经过统一培训的口腔医学生担任。培训内容包括：口腔检查表的记录、代码的含义与使用及填写要求，做到无缺项、漏项等。

应用EPIDATA软件进行数据录入，减少录入误差[9]。资料的录入和整理实行双录入核查，对数据库中部分变量的录入设定限制条件。同时，在问卷录入过程中和完成录入后对出现的逻辑错误进行纠正，对于资料不全影响数据分析者进行数据清洗。

1.6 统计学分析

使用EPIDATA软件进行数据录入，建立数据库，利用SPSS软件和EXCEL办公软件进行数据整理分析[9]。计数资料组间比较采用卡方检验及t检验，检验标准为0.05。

2 结果

12～14岁受检人群氟牙症患病情况见表1。城乡之间氟牙症患病率的差异具有统计学意义（χ2=517.1，P＜0.001）。3个年龄组间氟牙症患病率的差异无统计学意义（P=0.465）。

表 1 12～14岁受检人群氟牙症患病情况Tab 1 Dental fl ourosis in 12-14-year-old adolescents

12～14岁受检人群恒牙龋齿患病率为33.5%，DMFT为0.67。经检验，不同年龄组间患龋率的差异无统计学意义（P=0.121＞0.05），城乡之间患龋率的差异有统计学意义（P＜0.05）。从图1可以看出，随着氟牙症指数增加，DMFT数值上升，当发生中重度氟牙症时，DMFT增加幅度最大。这一特征在前牙区表现不明显。

牙龈出血检出率为61.3%，牙石检出率为55%，人均牙龈出血检出牙数为2.86，人均检出牙石牙数为2.75。城乡之间、不同年龄组之间牙周健康率、牙龈出血、牙石检出率的差异有统计学意义（均P＜0.05），不同性别人群牙石检出率的差异有统计学意义（χ2=5.53，P=0.019）。

图 1 Dean指数与DMFT、上前牙区段DMFT变化趋势图Fig 1 The trends between Dean index and DMFT, anterior teeth DMFT

如表2、3所示，氟牙症人群的患龋率高于非氟牙症人群，氟牙症人群中第一恒磨牙和第二恒磨牙患龋率均高于非氟牙症人群。第一、二恒磨牙患龋牙数均值（按龋失补指数计算）氟牙症组高于非氟牙症组（表4）。

表 2 12～14岁受检人群患氟牙症与患龋情况的关系Tab 2 The prevalence of dental fl ourosis and caries in 12-14-year-old adolescents

表 3 12～14岁受检人群患氟牙症与第一及第二恒磨牙患龋情况的关系Tab 3 The prevalence of dental fl ourosis and caries of fi rst and second molars in 12-14-year-old adolescents

表 4 12～14岁受检人群患氟牙症与第一及第二恒磨牙DMFT的关系Tab 4 The prevalence of dental fl ourosis and DMFT of fi rst and second molars in 12-14-year-old adolescents

如表5所示，氟牙症人群牙龈出血、牙石检出要高于非氟牙症人群，差异均具有统计学意义。

表 5 氟牙症患病情况与牙龈出血、牙石检出率的关系Tab 5 The prevalence of dental fl ourosis and gingival bleeding, calculus in 12-14-year-old adolescents

将可能影响DMFT、牙龈出血检出率、牙石检出率的因素分别纳入回归模型，进行logistic线性回归分析，结果见表6～8。在logistic回归模型下，将氟牙症严重等级、社会人口学特征、行为危险因素等纳入模型，氟牙症DI指数仍然是DMFT危险因素（P＜0.05），对牙周情况的影响无显著性意义。

表 6 DMFT 可能相关危险因素logistic回归分析Tab 6 Logistic analysis of associatied factors with DMFT in 12-14-years-old adolescents

表 7 牙龈出血检出率可能相关危险因素logistic回归分析Tab 7 Logistic analysis of associatied factors with gingival bleeding in 12-14-years-old adolescents

表 8 牙石检出率可能相关危险因素logistic回归分析Tab 8 Logistic analysis of associatied factors with calculus in 12-14-years-old adolescents

在受检人群中，氟牙症人群自我评价影响自身人际交往、容易烦恼、露牙微笑方面的比例高 于非氟牙症人群，差异均有统计学意义（表9）。

表 9 12～14岁受检人群自我评价口腔问题的影响Tab 9 Self-evaluation of the impact of oral health problems in 12-14-year-old adolescents

3 讨论

CFI为0.0～0.4，属于正常，氟牙症率＜10%，可能为散在的发生，并以可疑和很轻为主，不需要采取公共卫生措施；氟牙症指数为0.4～0.6，为许可范围，但已在流行的边缘，很轻度氟牙症在10%～35%；当氟牙症指数超过0.6时，即为氟牙症流行，则需采取公共卫生措施，以降低氟牙症的发生率。本文针对天津市12～14岁青少年抽样调查结果显示，氟牙症患病率为43.7%，较1995年、2005年全国口腔健康流行病学抽样调查数据下降，患氟牙症人群主要分布在极轻和轻度水平，氟牙症指数为0.97，氟牙症是轻度流行。乡镇地区氟牙症患病率为63.9%，氟牙症指数为1.47，氟牙症水平属于中度流行。调查结果显示城乡之间的差异具有统计学意义。在本研究对氟牙症患病率的计算中，将Dean指数大于等于1的人群定义为氟牙症患者，然后计算氟牙症患病率。Ripa[10]在研究报告中提到，氟牙症患病率的计算排除掉氟牙症可疑人群（Dean指数=0.5），避免高估氟牙症流行情况。

根据天津市疾病预防控制中心提供水氟浓度数据，乡镇的水氟浓度不同程度高于市内6个区。国际相关研究[11-12]显示，氟牙症除与水氟浓度有关外，还与含氟制剂摄入、含氟牙膏使用、饮茶习惯等其他因素有关，进一步展开研究氟的摄入很有必要。目前天津市乡镇地区无大的煤矿，居民无特殊与氟有关的生活习惯，考虑氟牙症的发生仍与水氟浓度有关。天津市的改水方式主要以村为单位，改水工作在逐步推行，分为完全改水村和未完全改水村，本文调查对象分城乡随机整群抽取学校，结果显示氟斑牙乡镇患病率高的原因可能有二：1）抽取对象居住地未改水；2）抽取对象居住地为未完全改水村。天津市改水模式大部分采用未完全改水模式，存在利用设备降低氟存在覆盖率高，居民使用率低，相应低氟水使用少、方便度差等问题，没有经过处理的高含氟量的地下水仍作为居民的补充水源。氟牙症的高患病率提示应进一步研究新的降氟模式。

12～14岁天津市受检人群患龋率为33.5%，龋均为0.67；于氟牙症患病情况分析发现，DMFT值随氟牙症Dean指数升高而升高，这一结果与国内外相关研究一致，这可能与氟牙症由于釉质发育异常增加龋齿抵抗力有关[13-14]。也有部分研究[15-16]指出，患氟牙症人群龋齿患病率低，本研究结果与这些研究不同，需进一步研究讨论相关因素影响。有学者[1]曾指出氟牙症多累及上中切牙，本研究显示上前牙DMFT值随Dean指数变化并无明显增加，可能与受检人群为12～14岁青少年，前牙区患龋率为2.7%，患龋率不高有关；氟牙症人群中第一恒磨牙和第二恒磨牙患龋率高于非氟牙症人群。第一恒磨牙由于萌出时间较早，氟牙症人群中检出龋齿平均0.55颗；第二恒磨牙萌出在12岁左右[17]，受检人群年龄为12～14岁，第二恒磨牙萌出时间不长，氟牙症人群中仍检出龋齿平均0.19颗。氟牙症解剖结构上导致磨牙出现坑凹状缺损，磨牙窝沟加深，牙齿自洁作用差，应考虑加强氟牙症患者第一、二恒磨牙的窝沟封闭预防龋齿，应进一步研究适合氟牙症患者的预防龋齿措施。

目前，研究氟牙症与牙周疾病关系的文献较少[18]，本研究显示12～14岁受检者氟牙症受检牙龈出血，牙石检出率高，经进一步logistic回归分析显示，Dean指数并不是牙周出血及牙石检出情况的危险因素，应进一步研究探索氟牙症严重程度是否对牙周有影响。

受检者进行自我口腔健康评价时，氟牙症患者认为口腔健康对于其人际交往、露齿微笑、容易烦恼方面受影响情况较多。同样有研究[19]表明氟中毒会导致儿童害羞、悲伤和安静，会表现出闭着嘴唇微笑，不参加学校的活动，避免与同学交谈等特征。12～14岁受检人群处于青春期，心理健康尚未发育完善，早期预防氟牙症，降低氟牙症患病率，减少对青少年身心的影响。

本研究显示，天津市氟牙症轻度流行，患病率较2005年第三次全国口腔健康流行病学抽样调查数据降低，仍需要继续采取公共卫生措施控制水氟浓度；氟牙症严重程度增加，DMFT值增大，氟牙症人群中第一恒磨牙和第二恒磨牙患龋率均高于非氟牙症人群。氟牙症在一定程度上对青少年人际交往等方面产生影响，提示应加强专业口腔健康预防措施如窝沟封闭、口腔健康教育等，进一步研究适合氟牙症人群的口腔保健措施，促进口腔健康习惯的养成，提高口腔健康水平。