公立医院内部控制研究

金锐

摘 要 在新医改不断推进和深化的背景下，公立医院如何通过内部控制机制的有效运行来满足管理者的需求，已成为医院发展的新课题。本文阐述公立医院内部控制的意义和作用，剖析现阶段公立医院内部控制存在的问题，最后针对问题提出优化措施和对策。内部控制体系建设中，领导的重视起关键作用。风险评估是实施内部控制的依据，信息化建设是实施内部控制的载体，而内部监督则是实施内部控制的有效保障。

关键词 公立医院 内部控制 措施

习近平总书记在十八届中央纪委二次全会上指出，“要加强对权力运行的制约和监督，把权力关进制度的笼子里，形成不敢腐的惩戒机制、不能腐的防范机制、不易腐的保障机制”。中央八项规定也要求行政事业单位通过建章立制，实现单位经费管理的规范化和制度化。公立医院作为非营利医疗机构，是提供公平医疗、服务病患的事业单位，在体现公益性的同时又如何将社会效益和经济效益有机融合呢？实现这一目标的有效途径就是建立内部控制体系，更好地规范公立医院经营管理活动，提高医院内部管理质量，进一步推进廉政风险防控的机制建设。

一、公立医院内部控制的重要意义

随着公立医院改革进入深水区，2012年11月财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》，要求事业单位2014年1月1日起全面开展内部控制管理工作。所谓内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，防范和管控经济活动风险。顾名思义，公立医院内部控制就是一个目标科学、过程规范、措施得当的管控体系，是实现组织目标的长效保障机制。

公立医院推行内部控制的意义在于：一是提高运行效率。建立完善的内部控制管理体系，优化办事程序，是提升职能运行能力和效率的重要措施。二是保证国有资产的安全完整。公立医院承担着管理和使用国有资产的职责，建立严密的制约机制，使交易在阳光下进行，规避违法乱纪行为，是防止国有资产流失的重要保障。三是节约管理成本。建立一套科学合理的控制制度，固化管理程序，更好地实现资源优化配置，节约不必要的开支。四是其是反腐败倡廉的重要举措。完善的内部控制体系，可以大大减少管理上的漏洞，降低贪污受贿的概率，形成不易腐的保障机制。

二、公立医院内部控制存在的问题

（一）对内部控制的重要性认识不足，缺少宣传

公立医院的战略目标往往围绕医疗技术的进步、医疗质量的提升、科研教学的发展三方面展开，导致很多医院管理者意识不到内控建设的重要性，认为内部控制既不能给医院带来声誉和威望，又不能体现经济价值，相反还要投入大量的管理成本，忽略内部控制体系建设。控制环境是内部控制的基本规则和构架，直接影响企业员工对内部控制的认识和态度。由于宣传工作不到位，其他部门对内控的认知程度也不足，认为内控就是财务和审计部门的工作，没有意识到自己也是内控实施的主体。甚至有人认为内部控制是对自己的监督，故而产生抵触情绪，不愿意配合内控工作。

（二）内控制度建设不完善，风险评估不健全

由于公立医院内部控制建设起步较晚，对业务流程以及风险的把控不到位、不全面，加上内部管理机制不健全，大多数公立医院都面临着内控制度缺失或不健全的问题。部分医院内部控制手册没有依据医院的战略目标动态区分近期目标和远期目标，内控制度也未覆盖业务活动的各个环节和风险点，造成内控制度缺乏科学性、系统性、规范性。

（三）内部控制管理重制度建设、轻执行

部分公立医院花费大量人力、物力和财力委托第三方会计师事务所制定内部控制管理手册，却因为事务所对医院运行情况不熟悉，没有为医院定制内控管理的工作制度而是照搬模板，所以内控手册与医院实际操作情况严重脱节而无法执行，内控手册只能束之高阁。对内部控制的执行管理也没有给予高度的重视。很多制定的内控制度和流程执行没有落实到位，例如重点岗位轮岗、不相容职务分离、“三重一大”决策、采购管理等制度都是形同虚设，有章不循、有据不依、先斩后奏的情况也屡见不鲜，内控制度逐渐失去严肃性，内控手册成为摆设。

（四）内部控制体系不健全，缺乏必要的约束机制和监督机制

首先，部分公立医院绩效考核评价指标设计不合理，没有科学地设置绩效考核体系，也没有强化内控责任的问责机制，致使员工积极性不高、相互推诿、职责不明确、责任也无法落实到个人，缺乏有效的激励和约束机制，严重影响医院的运营效能。

其次，大部分医院的内部审计部门都没有设置内控有效性的监督评价这一职能。由于缺少内部审计的支撑，内部控制管理工作无法融入各个业务流程。即便医院开展内控监督，无论是控制方法、控制手段还是控制力度都比较薄弱，主要是人工管控、事后抽查和传统的管理方法。这种管理模式不仅耗费大量的时间、精力和人员成本，而且无法提升医院内部控制工作的效率。由于内部审计部门都是事后介入，虽说“亡羊补牢，为时不晚”，毕竟问题已经产生，甚至有些还引发严重的后果，所以难以保证内部控制实施的准确性和有效性。

三、解决医院内部控制问题的措施

（一）正确认识内部控制，营造控制环境氛围

从控制环境的角度而言，公立医院要建立高效、廉洁、节约的管理模式，就更需要加强内部控制。一是增强医院管理层内控意识，充分认识内控管理对公立医院发展的重要价值，视内部控制工作为优化资源配置、降本增效、提升管理質量、破除逐利机制、最终实现公益性的重要工作来抓。二是健全组织机构，明确牵头部门、监督部门以及各职能部门的职责、权限，只有权责明晰才能各司其职，确保内部控制工作有序开展和实施到位。三是广泛宣传，营造良好的氛围。对全体员工开展内部控制的培训，提升其对内部控制的认知程度，让每位员工都真正意识到内部控制是帮助其优质高效完成工作的重要手段，激发每位员工内部管理的积极性，营造“人人重视内部控制，人人参与内部控制”良好的控制环境。

（二）完善内部控制制度建设，提升风险防范水平

公立医院要发展，必须建立科学可行的内部控制管理体系，所以在内控制度建设过程中，要兼顾医院管理的特殊性，根据医院不同发展阶段，有针对性地建立内控管理制度，把握内控的重点和难点。一是完善内控制度，合理改进内部审批制度。因为医院内部人员对实际运行情况比较熟悉，对各类经济活动的流程、运行特点、主要风险都有更全面的把控，所以可以由适当的内部人员根据医院运营实际情况参与并建立与之相匹配的内部控制工作制度，委托专业机构评估内部控制设计的合理性;根据医院内部控制环境的变化，及时调整和完善内部控制制度。二是增强风险控制意识，建立有效的预警机制。应强化管理者的风险控制意识，重视风险评估，改变以往的在风险发生后才采取应对措施;在制定决策时就开展必要的风险评估工作，通过对市场的调研，进行风险分析和可行性研究，在充分衡量重要风险和关键风险后制定决策;同时还应建立风险预警机制和应对机制，综合识别各种因素变化所隐含的潜在风险，面对潜在风险，在项目实施过程中全程重点监控，做到防患于未然;确定业务的风险，根据风险程度和业务的重要程度分别采取不同的应对措施，将风险控制在可承受范围之内。

（三）促进内部控制的信息化建设，推行精细化管理

精细化管理是公立医院提高核心竞争力的有效手段，信息系统是医院实行精细化管理的有效工具。首先，公立医院要做好内部控制信息系统建设的顶层设计。基于OA系统，运用信息化的手段将内部控制业务层面的控制关键点嵌入管理流程，把制度流程固化为信息流、业务流，实行标准化管理。利用计算机实现控制部门授权审批、不相容职务分离、预算控制、业务审核的环节，最大限度地减少人为因素的影响，实现内部控制管理从“人控”到“机控”的转变。其次，利用“互联网+”技术，分析、整合不同渠道的数据，实现信息共享，避免各部门独自建立信息系统造成数据孤岛、功能重复和数据混乱。内控制度建设与信息化管理的融合，真正把权力晒在阳光下，通过对权力运行的实时监控，既规范了经济行为，形成不能腐的防范机制，又优化了内部控制流程，降低管理成本，提升工作效能和管理质量。

（四）强化监督，形成多方监督机制，健全内部控制监督体系

首先，完善公立医院的激励和约束机制。绩效管理是开展内部控制活动的一种方式，也是绩效管理过程的一种手段，奖惩机制则是绩效管理的重要环节。通过建立和实施绩效考评制度，将各责任单位和全体员工实施内部控制管理的情况纳入绩效考评体系，强化内部控制实施的激励和约束机制，从体制上促进内部控制的有效实施。

其次，内部控制系统的有效运行离不开内、外部监督体系。一是提升内部审计部门地位。内部审计部门是医院构建内部控制体系的核心力量，应参与公立医院内部控制的监督、评价等各个环节。内部审计部门应具有较强的独立性和权威性，通过加强内控审计制度建设，增强行使监督权的有效性，最大限度地发挥审计监督职能。二是完善内部监督制度。公立医院构建自上而下、从宏观到微观、相互辅佐、相互制衡的监督体系。内部审计部门运用信息技术实时监督内控运行，通过持续性监控、独立评估或者两者结合的模式，实现内部控制系统在监督管理下的有效运行。持续性监控就是把内部审计监督的关口前移，从单纯的事后评价向事前参与、事中控制过渡，监控医院内部日常管理和职责履行的情况，实施内部控制全过程跟踪的动态管控和监督评价。独立评估的频次和广度视日常監督的有效性而定。三是借助外部监督的力量。公立医院在加强内部审计监督的同时，外部监督也是必不可少的。外部监督包括财政审计、上级部门监督、社会舆论的监督等。发挥内、外部监督机制，促进各种监督功能交叉，形成多方监管的合力，能更有效地防止腐败案件的发生。

四、结语

公立医院内部控制的建设是一项长期持久的工作，需要随着医院的发展不断完善和持续优化。只有适宜的内部控制体系，才能促进公立医院管理水平提高和综合实力增强。只有增强公立医院内部控制的有效性，才能进一步推动深化医疗卫生体制改革。

（作者单位为上海市肺科医院）

参考文献

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