心电图指标及彩色多普勒超声检测在心肌损害患儿治疗前后的变化及意义

赵雪然，贺新建，李红艳，牛娅薇，王立娴

(河北省儿童医院功能科，河北 石家庄 050031)

心肌损害指患者心肌酶及心电图检查存在不同程度的异常，但并未达到心肌炎等疾病标准[1-2]。临床上，心肌损害患者主要表现为胸闷、心悸、乏力等，在活动后症状将加剧[3]。心肌损害通常为其他疾病并发症，其中大部分患儿将随着前驱疾病治愈而改善，但部分病情不显著且患儿表达不准确，容易将被忽视而延误治疗，致使病情发展为心肌炎，甚至严重心律失常[4-5]。因此，早期诊断治疗对心肌损害患儿十分关键。基于此，本研究分析心肌损害患儿治疗前后的心电指标变化，旨在探究其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月到2019年1月在河北省儿童医院就诊的心肌损害患儿330例。其中，男性194例，女性136例；年龄1～13岁，平均(6.45±0.65)岁；肺炎146例，肠炎72例，上呼吸道感染60例，支气管炎41例，手足口病11例；病程3 d～2个月，平均(0.84±0.08)个月。

根据《小儿病毒性心肌炎诊断标准》[6]中拟定心肌损害诊断标准：(1)未完全符合小儿病毒性心肌炎确诊患儿；(2)临床表现为头晕、胸闷、心前区不适、乏力、面色苍白等；(3)查体出现心动过速、早搏、心音低钝、心律不齐等；(4)发病后心肌酶水平异常，伴或不伴心脏彩超、心电图异常；(5)无心脏疾病史，并排除中毒性或风湿性心肌炎、心内膜纤维增生症。上述条件中，(1)和(5)为基础条件，(2)至(4)中符合任意一条即可确诊。

纳入标准：(1)符合心肌损害诊断标准者，年龄≤15岁；(2)患儿家属及医院伦理委员会同意本研究。排除标准：(1)严重感染者；(2)肝肾功能严重障碍者；(3)肌肉疾病者；(4)精神疾病患者；(5)中毒性脑病者；(6)免疫性疾病患者；(7)恶性肿瘤患者；(8)影响自主神经活动疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患儿均根据前驱病情进行对症治疗，在此基础上给予患儿静脉滴注磷酸肌酸钠(海口奇力制药股份有限公司)，3岁及以下患儿给予0.5 g/d，超过3岁患儿给予1.0 g/d；静脉滴注维生素C注射液(河南同源制药有限公司)，剂量为200 mg·kg-1·d-1；共治疗10 d。

1.2.2 心电指标检测方法 采用12导联动态心电图监测所有患儿心电指标，通过相应系统进行图像分析并计算心率震荡指标、心率变异性指标、QT离散度指标等。彩色多普勒超声诊断仪器监测心功能，包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDd)等。

1.3 观察指标

(1)检测患儿治疗前后心率变异性频域指标，包括低频功率(LF)、高频功率(HF)、低频与高频之比(LF/HF)；(2)检测患儿治疗前后震荡起始(TO)、震荡斜率(TS)及QT离散度(QTd)；(3)检测患儿治疗前后心功能，包括心排出量(CO)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、LVEF、LVEDd；(4)分析患儿心电图指标与CI的相关性。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS17.0处理分析数据，配对数据采用配对t检验分析，相关性采用Person相关分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗前后心率变异性频域指标比较

治疗后，患儿LF、HF、LF/HF水平明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患儿治疗前后心率变异性频域指标比较

2.2 患儿治疗前后TO、TS、QTd水平比较

治疗后，患儿TS水平明显高于治疗前，TO、QTd水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患儿治疗前后TO、TS、QTd水平比较

2.3 患儿治疗前后心功能指标比较

治疗后，患儿CO、SV、CI、LVEF水平明显高于治疗前，LVEDd水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患儿治疗前后心功能指标比较

2.4 患儿心电图指标与CI的相关性

治疗后，患儿LF、HF、QTd与CI均存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)；患儿TS、TO、LF/HF水平与CI无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 患儿心电图指标与CI的相关性

3 讨论

病毒、支原体是小儿心肌损害主要致病原，包括轮状病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体等，其中轮状病毒引起脱水及代谢性酸中毒，是造成并发心肌损害的主要原因[7]。而肺炎支原体与心肌组织拥有相同抗原，当人体感染肺炎支原体后将造成心肌细胞生成抗体，引起免疫反应，从而致使心肌细胞增生及破坏性病变[8]。柯萨奇病毒将导致人体心肌细胞坏死及炎性细胞浸润，提高胶原蛋白表达造成心肌间质重构[9]。小儿心肌损害多为潜伏型或亚临床型，若不给予有效干预，易引起严重后果，故早期有效诊断十分关键。

心电无创检查是评估小儿心肌损害的重要指标，主要有心电图及心脏彩超两种形式。心肌细胞受损在心电图上将表现为房室传导延迟或阻滞，尚存岛状心肌细胞产生延迟叠加，即表现为心室晚电位中小波；宏观则表现为受损心肌细胞对心室壁压力异常反馈，导致损害自主神经功能并降低心率变异性[10]。心率变异性表示每次心跳周期差异性，是当外源刺激造成机体内部产生生理应答时对窦房结调节的结果[11-12]。正常状态下，窦房结由自主神经支配，而自主神经分为交感神经及迷走神经，两者共同调节心率变化，由此产生心率变异性。心率变异性较低提示自主神经保护作用降低，并增加发生室性心律失常的风险[13]。心率震荡体现患者自主神经功能，当心肌细胞损害导致交感神经活性增强时，自主神经出现紊乱，神经功能改变引起心室异常激动，以致发生室颤[14]。心肌细胞损害将影响心室电活动稳定性，导致QT间期延长，并容易造成恶性心律失常。心肌受损后，心肌组织变性坏死等都将造成心脏收缩力、顺应性降低，进而造成心功能降低。

本研究显示，治疗后心肌损害患儿心率变异性明显上升，提示治疗后患儿提高迷走神经及自主神经功能，改善心脏自我调节能力，减轻心肌损害程度。本研究指出，治疗后心肌损害患儿TO、QTd水平降低，而TS水平升高，可能原因为治疗后心室收缩功能得到改善，提高心肌细胞传导速度，从而减少相邻心肌细胞电位差，降低QT离散度；治疗后提高自主神经功能，减少室颤发生。本研究还发现，治疗后心肌损害患儿心功能指标明显提高，说明治疗后可改善患儿心功能。朱振君等[15]研究发现采用磷酸肌酸钠结合维生素C治疗小儿肺炎支原体并心肌损害患儿可有效提高心功能指标。患儿治疗后LF、HF、QTd与CI均存在相关性，提示心电指标可作为评估患儿治疗效果的指标。

综上所述，通过分析心肌损害患儿治疗前后心电指标发现，患儿治疗后心率变异性明显上升，TS水平上升而TO、QTd水平降低，心功能指标明显上升。本研究不足之处在于所选病例数较少，后续将扩大样本量进一步研究。