非酒精性脂肪肝与心电图传导阻滞的关系

龚帆影，周晶晶，刘福明，黄辉

(江苏省中医院，1.功能检查科；2.心血管科；3.超声医学科，江苏 南京 210029)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是在没有饮酒或感染病毒性肝炎的情况下患有肝脏脂肪浸润的一种常见疾病，影响着世界25%的人口，占西方人口的24%～32%[1-2]，中国中老年体检人群NAFLD的总体患病率为16.09%[3]。NAFLD的高患病率可能是由高热量饮食和久坐不动的生活方式引起的[4]。事实上，NAFLD预计将成为未来十年终末期肝病和肝移植的最常见原因。此外，有证据表明，NAFLD是一种多系统疾病，影响肝脏和心血管系统，导致肝脏结构和心血管功能的变化，最终这些变化导致与NAFLD相关的心脏病发病率和死亡率增加。研究表明，右束支传导阻滞(RBBB)患者由于肝脏被动充血而发生NAFLD的风险较高。本研究扩展了这一思路，假设患有NAFLD的患者有发展其他类型传导阻滞的风险，并通过基于人口统计特征的病例对照研究予以验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年5月在江苏省中医院行心电图检查的700例成人脂肪肝患者进行回顾性分析研究，其中男性293例(41.9%)，女性407例(58.1%)；平均年龄(58±15.3)岁。所有患者经腹部影像检查诊断为NAFLD为408例(NAFLD组)，诊断为非NAFLD的292例(No-NAFLD组)。两组均已行心电图(ECG)检查，结果均由独立于该研究的心脏病专家进行分析解释。排除标准为饮酒史(酒精摄入量>20 g/d)、病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、先天性心脏病、浸润性恶性肿瘤、心肌炎或心脏手术[5-6]。

1.2 方法

1.2.1 预测变量 收集的基线人口统计特征包括年龄、性别、肥胖、慢性病(哮喘/慢性阻塞性肺病(COPD)、充血性心力衰竭(CHF)、糖尿病、高血压)、缺血性心脏病、NAFLD、药物使用(β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮，腺苷)、肝硬化、甲状腺疾病、吸烟[7-8](表1)。

1.2.2 结果变量 主要结果变量为传导阻滞。通过已由心脏病专家验证的ECG描述来确定传导阻滞的变化。该研究的次要结果包括：心房颤动、房性早搏(PAC)、室性早搏(PVC)、电轴偏差、低电压、QTc间期延长、心脏肥大和ST段改变。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 研究人群的人口统计学和临床特征

700例患者中408例患者经腹部影像诊断为NAFLD，292例患者诊断为非NAFLD。随机选取其中140例NAFLD患者的ECG描述中共鉴定出155类传导阻滞情况(患者有多种传导阻滞，按传导阻滞类型分类，归纳累计数大于病例数)。见表1。

表1 研究人群的人口统计学和临床特征

2.2 单变量分析

ECG检测的单变量分析结果显示，传导阻滞、PAC/PVC、心脏肥大、电轴偏差、ST段变化、低电压和QTc间期延长与NAFLD呈正相关(P<0.05)，心房颤动与NAFLD无关相关性(P>0.05)。与No-NAFLD组(33/292，11.3%)相比，NAFLD患者(107/408，26.2%)ECG传导阻滞患者的比例更高(P<0.001)。当传导阻滞进一步分层为AV阻滞和束支传导阻滞时，AV阻滞与NAFLD无相关性(NAFLD为6.9%，无NAFLD为3.8%，P=0.0828)，但束支传导阻滞与NAFLD相关性明显(NAFLD为22.1%，无NAFLD为8.9%，P<0.001)。见表2及表3。

表2 NAFLD对人口统计学、临床特征、药物和ECG变化的单变量分析

续表2

变量NAFLD(n=408)No-NAFLD(n=292)优势比(95%CI)P值慢性阻塞性肺病59(14.5)34(11.6)1.28(0.82～2.02)0.280哮喘12(2.9)14(4.8)0.60(0.27～1.32)0.205PAC/PVC86(21.1)29(9.9)2.42(1.54～3.80)0.034甲状腺疾病78(19.1)41(14.0)1.45(0.96～2.19)0.079β受体阻滞剂130(31.9)92(31.5)1.02(0.74～1.40)0.921地高辛4(1.0)1(0.3)2.88(0.32～25.91)0.345三环类抗抑郁药13(3.2)5(1.7)1.89(0.67～5.36)0.2325-HT阻抗剂75(18.4)37(12.7)1.55(1.01～2.38)0.043钙通道阻滞剂80(19.6)59(20.2)0.96(0.66～1.40)0.845抗精神病药物21(5.2)14(4.8)1.08(0.54～2.16)0.834胺碘酮0(0.0)5(1.7)<0.0010.980心房颤动45(11.0)33(11.3)0.97(0.60～1.57)0.910低电压57(14.0)17(5.8)2.63(1.49-4.62)0.001QTc间期延长93(22.8)16(5.5)5.09(2.92～8.86)<0.001ST段变化195(47.8)115(39.4)1.41(1.04～1.91)0.027前间壁ST49(12.0)33(11.3)1.07(0.67～1.71)0.775前外侧ST45(11.0)30(10.3)1.08(0.66～1.76)0.751心室内ST33(8.1)20(6.9)1.20(0.67-2.13)0.542后壁ST3(0.7)0(0.0)>9990.985非特异性ST124(30.4)50(17.1)2.11(1.45～3.06)<0.001电轴偏差91(22.3)24(8.2)3.21(1.99～5.17)<0.001心脏肥大91(22.3)33(11.3)2.25(1.46～3.47)0.002传导阻滞107(26.2)33(11.3)2.79(1.83-4.26)0.020房室传导阻滞28(6.9)11(3.8)1.88(0.92-3.84)0.083束支与分支传导阻滞90(22.1)28(8.9)2.90(1.82-4.61)<0.001

表3 传导阻滞分布[n(%)]

2.3 多变量分析

利用多元回归分析确定了传导阻滞的6个风险因素，包括：NAFLD(OR 2.38；95%CI 1.51～3.73，P<0.001)、心脏肥大(OR 2.52；95%CI 1.57～4.05，P=0.001)、CHF(OR 3.05；95%CI 1.46～6.38，P=0.003)、男性(OR 1.79；95%CI 1.19～2.69，P=0.005)、糖尿病(OR 1.63；95%CI 1.08～2.47，P=0.021)和年龄(OR 1.04；95%CI 1.02～1.06，P<0.001)。见表4。

表4 多变量逻辑回归分析

3 讨论

本研究发现，诊断为NAFLD的患者与心电图传导阻滞显著相关。在调整混杂因素后，这种关联独立于众多其他风险因素。相关研究[9-10]表明，NAFLD与CAD之间存在关联，然而，很少有研究评估NAFLD与ECG异常的关系，其与传导阻滞之间关联的潜在病理机制也尚不清楚。NAFLD可能是心肌和心包中存在异位脂肪沉积的标志，可导致心血管疾病。有研究[11]显示，肝内和心肌三酰甘油含量之间存在关联，心包脂肪增加与心房纤颤的患病率增加有关。此外，胸骨后心外膜组织中的脂肪细胞已显示对左心房的离子电流有影响，导致心律失常。NAFLD可能会促进心血管并发症的发展，导致促炎细胞因子(如C-反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α)和促血栓形成因子的产生增加，这些标志物与心脏的结构变化和更高的心律失常率相关[12]。

有研究[13]表明，NAFLD患者的心血管发病率和死亡率增加，医务工作者应该为患有NAFLD患者预防各种心血管危险因素，以降低其心血管疾病的发病率和死亡率。根据本研究结论，改变生活方式(包括减肥、饮食调整和身体活动)是NAFLD的主要预防方法，并且可以改善NAFLD患者的预后。近来，推荐使用噻唑烷二酮类[14](吡格列酮和罗格列酮)和利拉鲁肽来治疗NAFLD。

本研究结果还表明，NAFLD与传导阻滞有关。NAFLD作为心脏病的新风险因子的作用，在过去十年中已被广泛研究。相关研究也表明，NAFLD与心脏结构和代谢性心脏变化之间存在关联。尽管如此，NAFLD与致心律失常的异常之间的关联数据相对较少，需要进行更大规模的研究以找出因NAFLD与心律失常相关的因果关系以及病理生理学途径[15]。

本研究存在一定的局限性。首先，NAFLD通过USG或CT扫描诊断，而不是组织活检。研究表明，USG的敏感性为60%～94%，特异性为84%～95%，而CT扫描的敏感性为82%，特异性为100%； USG和CT扫描均无法可靠地检测低于30%的肝脏脂质含量，因此可能错过了轻度至中度的NAFLD病例。此外，本研究由于没有组织活检结果无法区分NAFLD与非酒精性脂肪性肝炎。其次，患者并非主要确诊为NAFLD病种，因为NAFLD是使用国际疾病分类确定的附带发现的一种情形。最后，本研究未能排除未测量或未知的混杂因素的影响。例如，尽管NAFLD与肥胖密切相关，但由于无法统一识别患者身高，而无法排除BMI对传导阻滞的混杂影响。