韩国修订缺血性脑卒中TOAST分型研究

陈小灵，罗丹阳，刘伟，3，黄燕，柳华，4

(1.盐亭县人民医院神经内科，四川 盐亭 621600；2.川北医学院第二临床学院·南充市中心医院神经内科，四川 南充 637000；3.南部县人民医院神经内科，四川 南部 637300；4.西南交通大学医学院·成都市第三人民医院神经内科，四川 成都 610031)

脑血管病是我国城乡居民第一位死因[1]，而脑卒中是主要的脑血管事件，具有发病率高、死亡高、致残高和复发高的特点，其中缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)约占的80%[2]。我国每年用于治疗脑卒中的花费约为755亿元[3]，给国家和家庭造成了严重的负担。IS是一个病因众多的综合征，准确分类对于卒中防治意义重大。传统TOAST病因分型是全世界最早也是使用最广泛的分类方法[4]，但随着医学影像技术的发展和医学的进步，传统TOAST分型在临床应用中质疑众多，多年来学者对TOAST分型的判断一致性只有中等程度[5]。韩国改良TOAST分型(KmTOAST)因研究者的一致性明显提高，更贴近临床实用[6]。然而，该分型在中国人群研究中使用尚少。本研究拟使用KmTOAST分型，对本院急性IS患者进行分类研究，并和传统TOAST分型比较，分析各亚型情况和不同危险因素特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

732例研究对象来自2016年8月1日至2018年9月30日在南充市中心医院神经内科连续入院治疗的IS患者。其中男性440例，女性292例；年龄31～93岁，平均年龄(69.02±11.55)岁。IS诊断依据世界卫生组织(WHO)标准，经头颅MRI和(或)CT证实，并排除18岁以下患者。

1.2 方法

1.2.1 IS分型 分别采用KmTOAST及传统TOAST标准对研究对象进行分型，分析各亚型情况及不同危险因素特点。

1.2.2 主要危险因素指标 (1)糖尿病(1999年WHO标准)：空腹 ≥ 7.0 mmol/L，随机 ≥ 11.1 mmol/L；(2) 高血压(1999年WHO标准)：即收缩压 ≥ 140 mmHg(和/或)舒张压 ≥ 90 mmHg；(3) 吸烟史(平均每日吸烟1支以上，时间>1年)、饮酒史(平均每周饮白酒至少1次，时间时间>1年)；(4)血脂异常(2007中国成人血脂异常防治指南标准)；(5)体重指数(BMI)：体重(kg)/身高(m)的平方；BMI ≥ 24 kg/m2为超重[7]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 韩国改良TOAST分型一般情况

本研究共纳入符合标准的患者732例，其中男性440例，女性292例，年龄31～93岁，平均年龄(69.02±11.55)岁。比较发现，性别和年龄分布在IS各亚型存在差异(P<0.05)。见表1。

表1 韩国改良TOAST分型一般情况

注：KmTOAST：韩国改良TOAST分型；AT：动脉粥样硬化血栓形成型；CE：心源性栓塞；SAD：小动脉病变；SOD：其他明确病因型卒中；SUD：不明原因的卒中。

2.2 不同分型标准各亚型构成情况分析

KmTOAST分型中，动脉粥样硬化血栓形成型(AT)亚型所占比例最大(65.6%)，其余依次为不明原因的卒中(SUD)(17.1%)、心源性栓塞(CE)(11.9%)、小动脉病变(SAD)(4.1%)和其他明确病因型卒中(SOD)(1.4%)。传统TOAST分型中，SUD亚型所占比例最大(43.7%)。统计分析发现，在AT、SAD和SUD的诊断上，二种分型方法具有差异性(P<0.05)。一致性分析发现，CE亚型κ值为0.935，一致性极好；SOD亚型κ值为0.747，一致性较好；AT亚型及SUD亚型一致性较差(κ：0.354，0.246)。见表2。

表2 不同分型标准各亚型情况分析[n(%)]

P值为配对卡方检验；P值为Kappa一致性检验指标；Kappa值判断标准：Kappa≥0.75，说明两种方法诊断结果一致性较好；0.4≤Kappa<0.75，说明两种方法诊断结果一致性一般；Kappa<0.4，说明两种方法诊断结果一致性较差。

2.3 KmTOAST分型各亚型危险因素分析

在KmTOAST分型中发现，高血压史、血脂异常在各亚型间差异具有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较(经Bonferroni校正)发现，AT亚型中血脂异常比CE亚型更为常见(AT/CE：76.3%vs.60.9%，χ2=8.974，P=0.003)。任意两组之间高血压史无统计学意义(P>0.05)。分析两个分型标准中最常见的6个危险因素，结果发现，相比于传统TOAST分型，KmTOAST分型中AT型患高血压和血脂异常更少(高血压：66.9%/75.6%，P=0.009；血脂异常：76.3%/86.1%，P=0.001)；吸烟在AT、SAD亚型中更少(AT：36.7%/58.1%，P=0.001；SAD：46.7%/87.5%，P=0.007)，而在SUD中更多(37.6%/14.7%，P=0.001)；饮酒在AT和SUD亚型中更少(AT：26.5%/40.3%，P=0.001；SUD：22.4%/35.3%，P=0.009)。见表3。

表3 两种分型标准各亚型危险因素分析

3 讨论

IS的病因复杂，根据不同的病因进行早期分型具有重要临床意义。本研究实际住院IS患者为研究对象，分析使用韩国改良和传统TOAST分型标准中各亚型构成、危险因素等情况，对病情分析、个体化治疗、预后评估等具有重要的指导意义[8]。

1993年美国Adams等[4]制定的TOAST分型是目前国际公认的第一个IS病因学分型，被临床和科研广泛采用。然而，该分型对大动脉粥样硬化病因的定义过于严格，需要血管狭窄程度>50%，从而导致<50%血管狭窄的诸多患者被分类到SUD型，使SUD亚类明显增多。2007年韩国学者Han等[6]对传统TOAST分型进行了修订(KmTOAST)，在KmTOAST分型中，对动脉粥样硬化血栓形成型(AT/LAA)诊断标准进行了扩展，建议病灶相关血管存在动脉粥样硬化，存在一处或多处其他血管的动脉粥样硬化均可诊断为动脉粥样硬化这一亚型，和传统TOAST 分型相比，AT/LAA亚型患者比例明显提高，SUD亚型比例明显减少，从而有利于IS防治[9]。

本研究发现，IS患者在KmTOAST分型中，AT亚型及SUD亚型与传统TOAST分型一致性较差，AT亚型最多(480例)，占比65.6%，SUD亚型125例，占比17.1%，远远低于传统TOAST分型的SUD亚型(320例，43.7%)，与以下研究一致[6，10-12]。研究[13]也证实，传统分型中SUD型患者中相当部分可能为阵发性房颤，这样对于临床治疗具有重要指导。由于明确了病因，从而增加了部分患者及时接受有效干预治疗的机会。

众所周知，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、超重等是IS的主要传统危险因素[2]。本研究结果显示，KmTOAST分型中各亚型在合并高血压方面具有差异(P<0.05)，在SUD和AT中比例最高(68.8%，66.9%)，在SOD中比例最小(30.0%)。然而，组间两两比较在进行了校正后，没有发现各组之间具有高血压分布差异。但与传统TOAST分型比较，AT亚型高血压合并比率较低。本研究也发现，KmTOAST分型中各亚型血脂异常发生率具有差异(P<0.05)，组间两两比较显示，主要是AT，CE亚型血脂异常差异明显，AT型比CE型血脂异常更常见(P<0.05)。而血脂异常在动脉粥样硬化形成过程中具有重要作用[14]。并且与大血管血栓形成[15]和狭窄程度密切相关[16]。在与传统TOAST分型比较中，血脂异常在KmTOAST中AT型更低，这也解释了AT分型中对狭窄程度的要求低的定义。本小组前期研究还发现，与正常对照人群比较，血脂异常是KmTOAST分型中AT亚型的危险因素，而相比于传统TOAST分型，吸烟和饮酒比例在AT型更少。有研究[17]显示，高血压、血脂异常，吸烟和饮酒对颅内动脉狭窄作用更大。

综上，相较于传统TOAST分型，KmTOAST分型标准可弥补传统分型的不足，为筛查危险因素、个体化治疗以及二级预防等提供了重要的参考依据。此外，KmTOAST分型在中国人群中具有临床实用和可操作性，对IS准确病因分型有益，有利于加强IS防治。