1例IgG4相关腹膜后纤维化的影像表现及诊治体会

秦丹青 李茂林 韩承林 吴 倩 柏素云* 张立民*

1.基础医学院,山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学附属省立医院风湿免疫科，山东 济南 250021

1 临床资料

患者67岁老年男性，因“间断腹痛1月，加重半月”入院。1月前患者无明显诱因出现左上腹疼痛，钝痛，可耐受，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，持续数分钟后自行缓解，患者未在意，未诊治。半月前无明显诱因上述症状较前加重，持续性疼痛，不能缓解，就诊于当地医院，相关检查示：抗核抗体谱：阴性；腹部CT：腹主动脉瘤；腹主动脉血管成像：①考虑L3-S1椎体水平腹主动脉及双侧髂总动脉瘤并附壁血栓(其中腹主动脉穿透性小溃疡形成可考虑)；②腹主动脉粥样硬化性改变，其中以双侧髂内动脉管腔狭窄明显；以上建议必要时进一步检查除外血管源性肿瘤性病变；③考虑肝左叶囊肿；④左侧输尿管中上段及左侧肾盂肾盏积水扩张；⑤前列腺钙化灶。下腹部MR平扫：①腹主动脉下段及双侧髂总动脉动脉硬化、管壁多发溃疡并形成动脉瘤；②考虑腹膜后纤维化累及左侧输尿管并左侧肾及输尿管上段积水；腹主动脉附壁血栓、动脉周围假性动脉瘤待排(考虑动脉管壁穿通性溃疡并少许活动性出血可能)；③双肾多发小囊肿。患者于外院未明确诊断，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热，无口腔溃疡，无外阴溃疡，无口干、眼干，无面部红斑，无皮疹，无关节痛，无双手遇冷变白、变紫、变红，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年，慢性阻塞性肺病病史2年。入院后查体：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。腹部平坦，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢关节无肿胀、压痛，四肢肌力、肌张力正常。

入院后完善相关辅助检查。血常规：红细胞:3.98×1012/L，血红蛋白:115 g/L；肝功、心肌酶谱、血生化：白蛋白:35.7 g/L，钙:2.17 mmol/L；病毒七项定量：乙肝表面抗体定量:阳性；结核感染T细胞检测：阴性；心梗三项：无异常；免疫球蛋白：免疫球蛋白G4:3 460 mg/L，免疫球蛋白E:165.00 IU/ml；补体：阴性；血沉:42.00 mm/h，C反应蛋白:32.85 mg/L；铁蛋白：阴性；甲功正常；ANA 1∶100阳性，抗dsDNA、SSA、SSB、ANCA：阴性；心脏超声：心肌缺血并心功能不全超声表现，提示左室下后壁陈旧心肌梗死。甲状腺、腹部超声：甲状腺双侧叶微小结节，前列腺增生并钙化灶。我院医学影像科会诊外院胸腹部CT：①符合支气管炎、肺气肿CT表现；②血管周围病变，考虑腹膜后纤维化可能性大，请结合临床除外血管周围炎，③符合腹主动脉粥样硬化CTA表现。会诊外院下腹部MR：考虑腹膜后纤维化，伴腹主动脉稍增粗(图1)。根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，考虑患者诊断为IgG4相关性疾病、腹膜后纤维化，给予甲强龙40 mg/d静滴，他莫昔芬10 mg/d口服治疗，患者腹痛缓解，病情好转出院。

2 讨 论

患者老年男性，以腹痛为主诉，应考虑到的疾病有：

2.1 消化系统疾病

常见的胃炎、食管炎、肠炎、消化道溃疡、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、急性肠梗阻：患者无恶心、呕吐，反酸、烧心，无胸骨后烧灼感，无腹泻，无餐后痛及夜间痛明显，无暴饮暴食、酗酒史，无转移性右下腹疼痛，无发热，无右上腹痛，有排便、排气，因此，上述常见的消化系统疾病所致腹痛均不考虑。

2.2 心血管系统疾病

急性心肌梗死：老年人腹痛一定要考虑到心梗的可能，尤其上腹痛时，患者虽既往有冠状动脉粥样硬化病史，但平素规律服用抗凝、抗血小板、调脂及扩冠等药物，入院后查心梗三项及心电图均正常，也排除心肌梗死的诊断。

A：腹主动脉周围见索条状、环状密度影，与周围组织界限欠清;B、C、D：腹膜后大片状异常软组织，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI稍高信号，包绕腹主动脉

2.3 风湿性疾病

(1)系统性红斑狼疮：患者无口腔溃疡、面部红斑、光过敏、关节肿痛、皮疹等症状，外院抗核抗体谱阴性，我院ANA 1∶100阳性，dsDNA阴性，不考虑狼疮的诊断。

(2)血管炎：①大动脉炎腹主动脉型：经我院会诊外院胸腹部CT及下腹部MR，考虑患者腹主动脉病变为腹主动脉粥样硬化，非腹主动脉炎。②IgA性血管炎腹型：患者无皮肤紫癜，无关节痛，无肾脏受累表现，不考虑此诊断。③白塞病：患者无口腔溃疡，无外阴溃疡，无眼部病变，无双下肢结节样红斑，无皮肤毛囊炎样改变及痤疮样皮疹，排除此诊断。

(3)IgG4相关性疾病：IgG4相关性疾病 (immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD)是一种免疫炎症介导的，以受累器官肿块形成为特征的疾病，可影响中枢神经系统以及泪腺、唾液腺、甲状腺、肺，胰腺、胆管、肝、胃肠道、肾、腹膜后组织，淋巴结和动脉等。特征性病理学表现有浆细胞炎性浸润、席纹状纤维化，静脉血管炎导致的闭塞性静脉炎、轻度到中度的组织嗜酸性粒细胞增多[1-3]。

2011年，日本学者提出了IgG4-RD的综合诊断标准：1)一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；2)血清IgG4升高，浓度>135mg/dl；3)组织病理学检查：①显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；②IgG4+浆细胞浸润：IgG4/IgG+>40%，且IgG4+浆细胞>10个/HPF。(1+2+3确定诊断，1+3很可能，1+2可能)。但是，必须区分IgG4-RD和器官恶性肿瘤以及相似的疾病，如原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、肉芽肿性多血管炎、结节病和嗜酸性肉芽肿性多血管炎[4]。

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis, RPF)，是一种罕见的、病因不明的胶原血管病，于1905年被Albaran首次发现，1948年由Ormond再次报道[4]。RPF是一种慢性的弥漫性腹主动脉周围炎症反应过程，能包绕腹膜后结构，主要是输尿管和大血管。纤维化也可累及纵隔、阴囊和肠系膜。症状是非特异的，包括腰部疼痛，全身不适，厌食和肾功能衰竭。约一半的患者无症状，随着疾病的发展，可能导致输尿管梗阻和肾功能衰竭[5-6]。

RPF大多是特发的，也可继发于应用某些药物、恶性疾病、感染、放疗或手术。引起RPF的药物有麦角新碱、β受体阻滞剂、迷幻药、甲基多巴、苯丙胺类、非那西丁、培高利特、可卡因等。近年的研究发现，腹膜后纤维化可能是IgG4相关疾病的临床表现之一，部分IgG4-RD患者合并腹膜后软组织炎症和硬化，并且患者的血清IgG4升高，腹膜后组织IgG4阳性浆细胞浸润,因此认为部分RPF可能是IgG4-RD的一种临床表现，即IgG4相关腹膜后纤维化[7]。

诊断IgG4相关腹膜后纤维化主要依靠影像学、组织病理学表现，以及血清IgG4水平升高[8]。超声扫描能迅速提供输尿管梗阻的程度。CT表现为从肾动脉水平延伸至髂动脉周围的软组织密度，可伴有输尿管梗阻。在MRI T1加权像上，显示为低到中间信号强度，在T2加权像上，据炎症情况表现为可变的信号强度[9]。非特异的急性期反应物ESR和CRP通常升高[10]。大多数患者血清IgG4水平升高，血清IgG4水平超过2倍对诊断IgG4相关疾病高度特异[11]。

腹膜后纤维化的治疗包括输尿管支架置入术以及药物治疗。药物治疗包括初始应用糖皮质激素0.6～1 mg/(kg·d)，维持4周后逐渐减量为5 mg/d，维持3个月到3年。硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤也是维持治疗的常用免疫抑制药物。但是，由于疾病相对罕见，目前没有数据表明免疫抑制剂治疗的有效性[12]。

综上，因该患者年龄较大，加之合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全、慢性阻塞性肺病等基础疾病较多，心、肺功能差，病变组织活检风险很大，因此未获得病理学证据支持，但根据患者症状、血清IgG4水平升高，典型的影像学表现及激素治疗有效，我们考虑患者为IgG4相关腹膜后纤维化。IgG4相关腹膜后纤维化常被误诊为腹膜后恶性肿瘤而进行手术干预。希望通过本病例报道提高对IgG4相关腹膜后纤维化的认识，早期检测和治疗能显著改善患者预后。